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治疗胸水和腹水的“臌症神效散”

臌症神效散出自清代张朝震所撰的《揣摩有得集》,该方组成为:炒麦芽、槟榔、甘遂各1钱(3g),将上药研为细末,每次取5分(1.5g),用黄酒冲服,每日2次。臌症神效散的功效为消积逐水,主治臌胀,也就是我们今天所说的腹水。

本方所用的药味少,组方简单。

方中的炒麦芽具有行气消积,健脾开胃的功效,可治疗食积腹胀,脘腹胀痛,也能疏肝解郁,是中医常用的辅助消化的一味药。

槟榔有逐水消肿的功效,《名医别录》记载槟榔“主消谷逐水”,《药性本草》记载槟榔“宣利五脏六腑壅滞,破坚满气,下水肿”,《脚气论》记载槟榔“治脚气壅毒,水气浮肿”,从这些记载中我们可以看出,槟榔在古代是被作为一种利水消肿药,可以治疗水肿类疾病。

甘遂属中药中的峻下逐水药,它有泻水逐饮,消肿散结的功效,主要用于水肿胀满,胸腹积水,痰饮积聚,气逆咳喘,大小便不通等。现代药理研究发现甘遂有抗病毒、抗肿瘤、利尿的作用,但甘遂是一种有毒的药物,临床使用时不能用量过大,而且最好是炮制后使用,醋甘遂较为安全。

以上三种药组合成方,就既能行气消积,又能逐水消肿,而且有一定的抗肿瘤作用。但因甘遂的毒性较大,所以使用时剂量不宜过大。此方是用散剂,每次只用1.5g,每次甘遂的用量为0.5g,其毒性尚可控,服用时副作用不至于太大,用炮制后的醋甘遂,则副作用更小。

如果患者在服用本方后出现腹泻或上吐下泻现象,那主要是因甘遂引起,这时候就不要继续使用本方了,要及时的服用黄连素片或四神丸止泻。身体特别虚弱、骨瘦如柴的患者也要慎用本方。

腹水患者多由肝病或肿瘤类疾病引起,此类患者用药时最好不要用黄酒调服,因为一切酒类都对肿瘤患者和肝病患者不利。可改为姜葱水调服,姜葱水是将适量的生姜和葱加水后煮成的,用黄酒调服是为了促进药物更快地发挥功效,姜葱水也能达到黄酒同样的辅助效果,但却没有黄酒的副作用。

中医治咳嗽喘急的泻肺汤

《医心方》中引用了《玄感传尸方》中的一张名为泻肺汤的方剂,该方由葶苈子3钱(9g,微火熬令紫色,捣如泥),大枣30枚,桑根白皮3钱(9g,切片)组成。用时先将桑白皮与大枣一起用水3碗(约900ml)煮成1碗(约300ml),再纳入葶苈子泥,搅拌均匀后再煮沸,最后得三分之一碗(约100ml)汤液。趁热服用,服药后患者可能会呕吐出恶物,并可能会“微利”(轻度腹泻)一二次。患者出现上述反应后,症状会显著减轻。

泻肺汤的功效为泻肺祛痰,主治“肺痿”,用药指证为患者咳嗽气逆,不得平卧,粘痰多。“肺痿”是中医病名,现代医学中的多种慢性肺病(如肺结核、气管炎、哮喘、肺癌等)到了后期出现的系列临床症状与中医的“肺痿”很相似。患者咳嗽频繁,有粘痰,不易咳出,无法躺卧,甚至坐卧也难以入睡,部分患者尚存在胸腔积液。泻肺汤虽然不一定能治愈此类患者,但可作为对症治疗的方剂,缓解患者的症状,减轻患者的痛苦。

《医心方》中的这张泻肺汤,所用的葶苈子需要碾为泥状。实际这个方子是在葶苈大枣泻肺汤的基础上加上了桑白皮。中医认为葶苈子有泻肺平喘,利水消肿的功效,中医治疗胸腔积液和全身性水肿时常用到这味药。现代中医处方中也常用葶苈子,但多数是将葶苈子直接煎,这样的煎药方法是有问题的。葶苈子作为一种种仁类药物,直接煎药不易煎出它的有效成分,碾成泥入药效果更好。

《圣济总录》中也有一张同名方,《圣济总录》中的泻肺汤是由桑根白皮和葶苈子各等分组成,桑白皮要锉碎,葶苈子要隔纸炒黄。将两种药共同碾成粗末,每次用3钱(9g),以水一盏(约150ml),煎至六分(约90ml),去滓后温服。服药也是以微利为度。《圣济总录》记载的泻肺汤是主治肺痈(与肺痿差不多)喘急,坐卧不得。这张方子与《医心方》中的泻肺汤基本相似,功效也相似。

现代患者可以用粉碎机或药碾子将桑白皮与葶苈子(葶苈子须炒黄以减轻毒性,葶苈子有一定的毒性,炒黄后毒性能减小)各等份混合在一起制成粉末,使用时取出10-15g粉末,用无纺布包好,水煎。加水150ml,煎至100ml左右。身体虚弱的患者在煎药时可以加入红枣5-15个。

本方比单纯的葶苈大枣泻肺汤效果要好,服用本方后患者小便会增多,部分患者有轻微腹痛与腹泻的副作用,这都是正常的药理反应,不必紧张,但孕妇需要慎用本方。

泻肺汤作为一种对症治疗的方剂,可能无法治愈患者的疾病,但可减轻患者的痛苦。如患者临床症状消失,可以停用。本方对肺癌和肺结核只有辅助治疗作用,无根治效果。肺癌患者在服用本方时尚需进行相应的抗癌治疗,肺结核患者在服用本方时,也需要进行抗结核治疗。

可治胸水和腹水的牡蛎泽泻散

牡蛎泽泻散出自《伤寒论》,由牡蛎(熬)、泽泻、蜀漆(暖水洗去腥)、葶苈子(熬)、商陆根(熬)、海藻(洗去咸)、瓜蒌根(即天花粉)各等份组成。以上七味药,共研细为散,每次取适量(1-3g),用白开水冲服,每日三次。牡蛎泽泻散是利尿剂,服用至小便通畅,即可停药。

牡蛎泽泻散这个方子有利大小便作用,方中的牡蛎、泽泻、葶苈子、商陆根、海藻等均有利尿作用,蜀漆、瓜蒌根、商陆根又有致泻作用,且瓜蒌根、商陆根、牡蛎、海藻均能消肿软坚,以上药组合使用,就可以治疗二便闭塞的腹水(或胸水),还有一定的抗肿瘤作用。

《伤寒论》中以牡蛎泽泻散治疗“大病差后,从腰以下有水气者”。按照《伤寒论》的记载,本方的适应症为腰部以下水肿,但患者正气不衰,体力尚健旺,大小便不利,脉沉有力。现代以本方治疗胸膜炎渗液、肝硬化腹水、癌症腹水,有一定的效果,可见其适应症不只有腰以下的水肿,腰以上的“悬饮”也可以治。

不过本方中的商陆有毒,很多药店不出售。本方中的蜀漆为常山的茎,也有毒,大多数药店都不卖这种药。所以这个方子很难在一般的药店里配齐药,患者如果想要用此方,需要自行想办法配药。

《临证指南医案》中记载有叶天士用本方治疗水肿的医案:“某男,脉如涩,凡阳气动则遗,右胁汩汩有声,坠水少腹,可知肿胀非阳道不利,是阴道实,水谷之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散:左牡蛎、泽泻、花粉(即瓜蒌根,又名天花粉)、川桂枝木、茯苓、紫厚朴,午服而愈。”叶天士所说的阳道和阴道中的阴和阳,是中医专门词汇,不同于现代医学中的阴道。这里的阳,大致相当于六腑,阴即五脏。

另李浩澎有一份医案,某老年妇女因患肺结核十余年,反复发作,时轻时重,胸胁疼痛如隔,且往来寒热,西医用各种抗肺结核药,症状虽缓解,但仍然咳喘疼痛不已,X线检查显示右侧渗出性胸膜炎。李浩澎遂以牡蛎泽泻散为主,辅以扶正固本药治疗,方用:煅牡蛎30g,泽泻15g,葶苈子15g,商陆根6g,瓜蒌根30g,海藻15g,红参10g,当归10g,黄芪15g。5剂,每日1剂,早晚各服用一次。

患者服药后,初觉烦热憋闷欲呕,2服时肠鸣,旋即泻下稀痰粪水若干,顿觉胸宽气舒。后又用此方20余剂,复查胸腔渗液全无。本方中的商陆根、蜀漆、天花粉均有致泻作用,所以服用本方时患者可能出现肠鸣、腹痛、腹泻的副作用。李浩澎的医案很详细地记载了患者服药后的反应,患者虽出现了这些副作用,但这些药也恰恰可以治疗患者的疾病,这正是中医所说的“药不眩瞑,则厥疾不疗”。

牡蛎泽泻散的治疗思路可供我们借鉴,利尿致泻的确可以缓解水肿病的症状。但现代行医用药,要特别注意患者的安全,我们今天就不一定非得用蜀漆和商陆这样毒性很大的药。早在清代,叶天士就用副作用较小的桂枝、茯苓、厚朴等替代商陆和蜀漆,这种安全用药的理念是值得我们借鉴的。

郭子光治包裹性胸腔积液医案赏析

郭子光教授曾经治疗一包裹性胸腔积液的患者,该患者于1994年7月20日找郭教授初诊,初诊前两个月曾在成都市结核病院做肺结核球手术,术后发现右下胸腔包裹性积液。

就诊时,患者自诉右侧胸胁疼痛胀满,咳嗽、喷嚏时加剧,呼吸气短,身无寒热,轻微咳嗽有少许稀薄白痰,饮食佳,二便如常。体质偏瘦,面色苍白,右侧胸廓隆起,语颤消失,呼吸音极弱,舌质淡苔白厚滑,脉沉滑。

郭老认为这是水饮结滞于胸胁,引起升降不利,本虚而标实之证,属悬饮,应予行气逐饮的治疗以调整病人气机,使其能正常升降。以香附旋复花汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤合方化裁治之。

方如下:香附、旋复花(布包煎)、紫苏子、陈皮、茯苓、法半夏、瓜蒌皮、葶苈子各15g,薏苡仁20g,黄连、大枣、降香各10g。水浓煎,温服,1日1剂。

患者服用上方共30余剂后,症状逐渐缓解,于9月6日去结核病院X线检查显示,胸腔积液消失,增生性粘连存在,遂改用柴芍六君子汤善后。

香附旋复花汤出自《温病条辨》,有运脾除湿,疏肝通络的功效,主治伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状。香附旋复花汤由生香附、旋复花(绢包)、苏子霜、茯苓块各三钱,半夏、薏仁各五钱,广皮(陈皮)二钱组成,此方有泻热、理气和利水之效,是治疗湿温证的代表方剂之一。

小陷胸汤出自《伤寒论》,由黄连、半夏、瓜蒌组成,具有清热化痰、宽胸散结的功效,主治痰热互结心下的胸痹证。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》,由葶苈子和大枣组成,是中医治疗肺痈的方子。葶苈子泻肺消肿,有很强的泻水作用。

郭老基本上就是把这三个方子组合在一起,然后加降香,组合成一个大的复方,这种治疗方法遵循的是方证学派的“有是证,用是药”的治病思路,同时郭老又将辨证施治与辨病施治相结合,小陷胸汤和香附旋复花汤是针对患者的“证”,大枣葶苈泻肺汤则是针对患者的“病”,二者结合,效果更好。这种治疗思路很值得借鉴。

张锡君治疗纵隔肿瘤伴胸腔积液医案赏析

张锡君老大夫生于1913年,原籍江苏省无锡,他自1930年开始正式行医,一生积累了五十多年的临床经验。他曾任重庆第一、二中医院院长,张老生前治疗患者无数,救治过很多危重病人。本文介绍其用祛痰化瘀、散结利水的方法治疗纵膈肿瘤伴胸腔积液的医案一则。

病人蒋某,女,59岁,1982年4月19日初次找张老就诊。初诊时已进行性吞咽困难、呼吸困难半年,伴血性胸水3个月,西医检查诊断为右下纵膈肿瘤,性质待定;右侧胸腔积液,3次胸水检查均为血性,未能从胸水中找到癌细胞。患者呈危重病容,瘦弱无力,双睑下垂,吞咽梗阻,纳差气促,心慌心悸,气短声微,右侧胸痛不能侧卧,大便燥结,已经3日未能大便,小便短黄。

张锡君老大夫诊断该患者为中医的噎膈和悬饮,准备采用除痰化瘀,散结利水的思路治疗。初诊处方如下:全瓜蒌15g,泽泻15g,猪苓12g,薤白12g,桑白皮9g,法半夏9g,郁金9g,九香虫6g,地鳖虫5g,南沙参30g,白花蛇舌草30g,琥珀粉(冲服)3g,7剂。

另予核葵针肌注,每次4ml;及中成药六神丸和肿节风片口服。

患者服药一周,4月27日复诊时反馈,服用上方后大便通畅,胸闷、咳喘减轻,但仍存在吞咽困难,倦怠乏力的情况。

二诊处方:急性子12g,威灵仙12g,山豆根9g,乌梅10g,僵蚕10g,全瓜蒌15g,麦冬15g,昆布20g,海藻20g,玄参20g,甘草5g。

另予中成药六神丸和癌痛片(注:癌痛片应为张锡君自己配制的药,处方未公布)。

患者连续服用上方24日,5月25日三诊时,吞咽梗阻明显减轻,每日可进食3两,胸水减少,但咳痰较多,色白粘稠,双睑下垂,神疲乏力。舌淡红,苔薄黄腻,脉涩。

处方:芦根30g,茅根30g,杏仁30g,薏苡仁30g,冬瓜仁30g,白花蛇舌草30g,仙鹤草30g,葎草30g,车前草30g,泽泻15g,茯苓15g,麦冬15g。

另予中成药癌痛片和肿节风片。

患者服药至8月18日,8月19日四诊。四诊时患者精神好转,吞咽正常,纳食增加,胸胁不痛,眼睑恢复正常,复查胸片显示胸腔积液消失,肿瘤大小同前。张老认为患者正气渐复,噎膈已平,后续应以治疗痰瘀凝结的积聚为主。

四诊处方:南沙参30g,薏苡仁30g,芦根30g,鱼腥草30g,白花蛇舌草30g,瓜蒌皮15g,丹参15g,莪术15g,枳壳112g,砂仁(研冲)6g,川贝粉(冲服)5g

并予中成药猴头菌片、蛇胆川贝片与核葵针。

患者服药到1982年10月14日,临床症状全部消失,精神状态良好,每日进食6-8两,能进行家务劳动。再在前方基础上加减出入巩固疗效,随访2年,未见复发。

本例患者影像学检查显示纵膈有肿瘤,胸腔有积液,虽未从胸水中检测出癌细胞,但从患者的临床表现,基本可以判断患者为晚期纵膈肿瘤(有胸腔积液或腹腔积液的肿瘤患者,在医学上均被分类为有远端转移的晚期肿瘤患者)。患者就诊时病情危重,但未经太多创伤性治疗,张锡君老大夫遂按照中医的辨证施治原则,将患者诊断为噎膈和悬饮患者。

纵膈上长有肿瘤的患者,的确也会出现噎膈的症状,所以这样的辨证是合理的。西医检查已经发现胸腔有积液,辨证为悬饮亦属合理。噎膈和悬饮均为实证,而此患者又出现了大虚的症状,治疗不易。但患者的正虚是由邪实引起的,故治疗应以祛邪为主,张锡君老大夫秉承张子和的“邪去则正自安”的以攻邪为主的治疗原则处方。

患者胸痛,兼有痰饮,治疗又应考虑按照胸痹治疗。张老初诊即用中医治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏汤为主,加味利水消肿的茯苓、猪苓、泽泻、桑白皮,活血止痛的九香虫、地鳖虫、郁金,再加清热解毒、抗癌消肿的白花蛇舌草,滋阴润肺的南沙参,安神助眠的琥珀粉,组建了一张活血化瘀、消痰散结、利水消肿、解毒抗癌的复方,并用上了有抗肿瘤作用的六神丸和肿节风片、核葵针。核葵针即核葵注射液,是由中药桃仁与天葵制成的一种注射剂,主要功效为消炎、利湿、消肿,是肿瘤科医生常用的一种辅助抗肿瘤药物。

这样组方,充分体现了中医的辨证施治精神,思路清晰,用药标本兼顾。到第二诊的时候,患者胸腔积液所致的症状有所减轻,但是噎膈的症状未减轻,张老又重用了急性子和威灵仙这两种治疗噎膈的专用药,用山豆根清热解毒、抗癌消肿,僵蚕、昆布、海藻、瓜蒌软坚散结,玄参凉血消肿。

需要注意的是二诊时张老的处方中已经出现了十八反用药(海藻与甘草为中药十八反中的药对),现在可能很多医生不敢这样用药,很多药店也不敢按照这个处方给患者配药。但中医外科的一些经典处方中经常是海藻与甘草并用,比如明代陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤就同时用海藻和甘草。十八反并不完全合理,用药不能拘泥。

到三诊时,患者噎膈症状明显减轻,不过咳痰较多。张老遂调整治疗方向,不再用治疗噎膈的药,改为治疗咳嗽痰多的药。三诊是以苇茎汤为基础,加味消痰止咳、利水消肿的中药。

二诊和三诊,抗肿瘤的中成药均一直在用。就这样一路治疗下来,患者的临床症状逐步减轻,到第四诊及第四诊后,患者的基本症状均消失。治疗也不宜有太大的变动,所以从四诊开始,基本上都是在三诊处方的基础上,根据患者当前的情况,略作调整。

此患者的纵膈肿瘤未经手术切除,也已经出现胸水以及眼肌无力等症状,病情已危重,预后不良,张老能将患者治疗到这种程度,实属不易。纵观整个治疗过程,其实也不复杂,张老始终坚持的是辨证施治与辨病施治相结合原则。根据患者的临床症状,用中医的一些经典处方为基础方,有针对性的加减一些药味,缓解患者的临床症状。再用六神丸、肿节风片等抗肿瘤药,持续不断地进行抗肿瘤治疗,最后患者的临床症状缓解,肿瘤也得到了控制,两年而未见复发。