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治疗胸水和腹水的“臌症神效散”

臌症神效散出自清代张朝震所撰的《揣摩有得集》,该方组成为:炒麦芽、槟榔、甘遂各1钱(3g),将上药研为细末,每次取5分(1.5g),用黄酒冲服,每日2次。臌症神效散的功效为消积逐水,主治臌胀,也就是我们今天所说的腹水。

本方所用的药味少,组方简单。

方中的炒麦芽具有行气消积,健脾开胃的功效,可治疗食积腹胀,脘腹胀痛,也能疏肝解郁,是中医常用的辅助消化的一味药。

槟榔有逐水消肿的功效,《名医别录》记载槟榔“主消谷逐水”,《药性本草》记载槟榔“宣利五脏六腑壅滞,破坚满气,下水肿”,《脚气论》记载槟榔“治脚气壅毒,水气浮肿”,从这些记载中我们可以看出,槟榔在古代是被作为一种利水消肿药,可以治疗水肿类疾病。

甘遂属中药中的峻下逐水药,它有泻水逐饮,消肿散结的功效,主要用于水肿胀满,胸腹积水,痰饮积聚,气逆咳喘,大小便不通等。现代药理研究发现甘遂有抗病毒、抗肿瘤、利尿的作用,但甘遂是一种有毒的药物,临床使用时不能用量过大,而且最好是炮制后使用,醋甘遂较为安全。

以上三种药组合成方,就既能行气消积,又能逐水消肿,而且有一定的抗肿瘤作用。但因甘遂的毒性较大,所以使用时剂量不宜过大。此方是用散剂,每次只用1.5g,每次甘遂的用量为0.5g,其毒性尚可控,服用时副作用不至于太大,用炮制后的醋甘遂,则副作用更小。

如果患者在服用本方后出现腹泻或上吐下泻现象,那主要是因甘遂引起,这时候就不要继续使用本方了,要及时的服用黄连素片或四神丸止泻。身体特别虚弱、骨瘦如柴的患者也要慎用本方。

腹水患者多由肝病或肿瘤类疾病引起,此类患者用药时最好不要用黄酒调服,因为一切酒类都对肿瘤患者和肝病患者不利。可改为姜葱水调服,姜葱水是将适量的生姜和葱加水后煮成的,用黄酒调服是为了促进药物更快地发挥功效,姜葱水也能达到黄酒同样的辅助效果,但却没有黄酒的副作用。

可治胸水和腹水的牡蛎泽泻散

牡蛎泽泻散出自《伤寒论》,由牡蛎(熬)、泽泻、蜀漆(暖水洗去腥)、葶苈子(熬)、商陆根(熬)、海藻(洗去咸)、瓜蒌根(即天花粉)各等份组成。以上七味药,共研细为散,每次取适量(1-3g),用白开水冲服,每日三次。牡蛎泽泻散是利尿剂,服用至小便通畅,即可停药。

牡蛎泽泻散这个方子有利大小便作用,方中的牡蛎、泽泻、葶苈子、商陆根、海藻等均有利尿作用,蜀漆、瓜蒌根、商陆根又有致泻作用,且瓜蒌根、商陆根、牡蛎、海藻均能消肿软坚,以上药组合使用,就可以治疗二便闭塞的腹水(或胸水),还有一定的抗肿瘤作用。

《伤寒论》中以牡蛎泽泻散治疗“大病差后,从腰以下有水气者”。按照《伤寒论》的记载,本方的适应症为腰部以下水肿,但患者正气不衰,体力尚健旺,大小便不利,脉沉有力。现代以本方治疗胸膜炎渗液、肝硬化腹水、癌症腹水,有一定的效果,可见其适应症不只有腰以下的水肿,腰以上的“悬饮”也可以治。

不过本方中的商陆有毒,很多药店不出售。本方中的蜀漆为常山的茎,也有毒,大多数药店都不卖这种药。所以这个方子很难在一般的药店里配齐药,患者如果想要用此方,需要自行想办法配药。

《临证指南医案》中记载有叶天士用本方治疗水肿的医案:“某男,脉如涩,凡阳气动则遗,右胁汩汩有声,坠水少腹,可知肿胀非阳道不利,是阴道实,水谷之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散:左牡蛎、泽泻、花粉(即瓜蒌根,又名天花粉)、川桂枝木、茯苓、紫厚朴,午服而愈。”叶天士所说的阳道和阴道中的阴和阳,是中医专门词汇,不同于现代医学中的阴道。这里的阳,大致相当于六腑,阴即五脏。

另李浩澎有一份医案,某老年妇女因患肺结核十余年,反复发作,时轻时重,胸胁疼痛如隔,且往来寒热,西医用各种抗肺结核药,症状虽缓解,但仍然咳喘疼痛不已,X线检查显示右侧渗出性胸膜炎。李浩澎遂以牡蛎泽泻散为主,辅以扶正固本药治疗,方用:煅牡蛎30g,泽泻15g,葶苈子15g,商陆根6g,瓜蒌根30g,海藻15g,红参10g,当归10g,黄芪15g。5剂,每日1剂,早晚各服用一次。

患者服药后,初觉烦热憋闷欲呕,2服时肠鸣,旋即泻下稀痰粪水若干,顿觉胸宽气舒。后又用此方20余剂,复查胸腔渗液全无。本方中的商陆根、蜀漆、天花粉均有致泻作用,所以服用本方时患者可能出现肠鸣、腹痛、腹泻的副作用。李浩澎的医案很详细地记载了患者服药后的反应,患者虽出现了这些副作用,但这些药也恰恰可以治疗患者的疾病,这正是中医所说的“药不眩瞑,则厥疾不疗”。

牡蛎泽泻散的治疗思路可供我们借鉴,利尿致泻的确可以缓解水肿病的症状。但现代行医用药,要特别注意患者的安全,我们今天就不一定非得用蜀漆和商陆这样毒性很大的药。早在清代,叶天士就用副作用较小的桂枝、茯苓、厚朴等替代商陆和蜀漆,这种安全用药的理念是值得我们借鉴的。

《外台秘要》疗水肿方十三首注释

《外台秘要》水病二十六门中专门收录了治疗水肿病的十三张方剂。这十三张方均有利水消肿的功效,到今天仍然很有参考价值,姑录如下:

范汪疗水肿方

葶苈子一两(熬黑),甘遂一两(熬),吴茱萸四两。

上三味,别捣异下筛,和以蜜丸如梧子,服可至五丸。《经心录》云服三丸,日三服。

注释:这个方子是用葶苈子和甘遂各一两(均需熬),这两味药都是利水的要药,其中甘遂有毒,现在多炮制后用或不用,但甘遂的利水消肿效果较好,属峻下逐水药。这两个药在治疗各种水肿病中常用。本方重用吴茱萸,吴茱萸本身不是利水消肿药,但吴茱萸有较强的温中下气的功效,吴茱萸大辛大热,能散能行,水肿患者三焦不通,在吴茱萸的推动下,三焦功能恢复正常,水易消除。这样的用药,体现了中医的优势。此处梧子即梧桐子,约为豌豆大小。每次服用3-5丸,每日可服用三次。

又葶苈丸,疗水肿方。

葶苈一升(熬),吴茱萸一升。

上二味,各别捣筛合,以蜜和,更捣二万杵,药成,饮服二丸如梧实,不知增之,当以小便利及下为候。若下者,但可清旦一服。若不下但小便利者,日可再、三服。常将服,肿消尔。一名二利丸。

注释:本方与上方相比,少了甘遂。其实不用甘遂,用药更安全。梧实也是梧桐子,以上两方都是做的丸药服用,每次服用的量其实不多,所以用药很安全。这里是要求用水送服2丸,如果效果不明显逐渐加量到大小便通利为度。吴茱萸刺激肠胃,可能会导致患者腹泻。如果患者服药后腹泻,则每天只需要早上服药一次。如果患者不腹泻,但是小便通畅,则每天可以服用二到三次。一直服用到水肿消退为止。这个方子既叫葶苈丸,也叫二利丸,所谓二利,也就是大小便通畅。

又利小便消水肿,郁李核(即郁李仁)丸方。

郁李中人(即郁李仁)三分,松萝三分,海藻二分,桂心二分,大黄五分,葶苈五分(熬),黄连二分,通草二分,石韦一分(去毛)。

上九味,捣合下筛,和以蜜丸如梧子,先食饮服七丸,日二,稍增,以知为度。

注释:此方既用了通大便的郁李仁和大黄,又用了利小便的海藻、桂心、葶苈子、通草、石韦,还用了清热解毒的黄连和解毒止血的松萝,其组方较为全面。根据本方所用的各药功效推测,本方与上面的二利丸一样,也是以通利大小便来实现消水肿的目的。此方中的石韦和松萝均有止血作用,所以此方适用于有出血倾向的水肿患者。本方也是要求做成梧桐子大小的丸剂服用,每次饭前以水送服七丸,每日二次。如果患者大小便不通畅,可以逐渐增加用药量。

又疗水肿,大槟榔丸方。

槟榔三两,桂心三两,炮附子二两,瓜蒌三两,杏仁三两(熬),干姜二两,炙甘草二两,麻黄三两(去节),黄芪三两,茯苓三两,厚朴二两,葶苈三两(熬),椒目三两,吴茱萸五合,白术三两,防己二两。

上十六味,下筛,蜜和服如梧子大二丸,日散,不知稍增至四丸,不知又加二丸,不下海服四丸,得小下为验。此疗老小水肿虚胖,大病后客肿作喘病,疗之佳。忌海藻、菘菜、猪肉、冷水、生葱、桃李、雀柔、大醡。

注释:此方在唐代及以前属大方,根据本方的药物组成来看,这是一张治疗脾肾阳虚,水湿内停所致的水肿病方。方中用炮附子、桂心、干姜、吴茱萸、麻黄、川椒目温阳散寒,再用茯苓、防己、白术、黄芪、葶苈等健脾利水消肿,加槟榔、杏仁、瓜蒌、厚朴等下气除胀,炙甘草调和诸药,共奏温阳散寒、健脾利水、理气消胀之功。这张方剂对阳虚水泛所致的水肿病有较好的疗效。

《小品》疗水肿方

大豆三升。

上一味,以水六升,煮令熟,出豆澄汁,更纳美酒五升,微火煮如钖,服一升,渐增之,令小下。

注释:此方只用大豆三升,大豆既有利尿作用,又富含蛋白质。大豆煮汁,再用米酒在一起煮后服用,有较好的利尿消肿作用。这有点类似于现代人补充白蛋白以维持营养和渗透压,这个可以作为水肿病的食疗方案。但若患者是因癌症引起的水肿,则宜直接饮用豆浆,不宜与酒同煮。

又桃皮酒,疗水肿方。

桃皮三斤(削去上黑,取里黄皮),女曲一升,秫米一升。

上三味,以水三斗,煮桃皮令得一斗,以五升汁渍女曲,五升渍饭,酿如酒法,熟漉去滓,可服一合,日三。耐酒者增之,以体中有热为候,小便多者即是病去,便愈。忌生冷、酒面、一切毒物。

注释:这是唐代的一种药酒,是以桃树皮(去掉最外层的黑皮,只留树皮中黄色部分)煮水。再用这桃树皮煮的水与女曲和秫米煮的饭一起酿成酒。这个现在操作起来很不容易,实际应用时较难。

又麝香散,疗水肿方。

《千金》(即孙思邈的《千金方》)云:治妇人短气虚羸,遍身浮肿,皮虚急。

麝香三铢,芫花三分,熬,甘遂三分。

上三味,合下筛,酒服钱半边匕,老小钱边三分匕。亦可丸服之,强人如小豆十丸,老人五丸。《千金》又有雄黄一味,并麝香各用六铢,《肘后》(即《肘后备急方》)又有人参二分。

注释:此方即张仲景的十枣汤的衍生方。芫花和甘遂均为有大毒的药,但是也都是峻下逐水药,属于中药中的强利尿药,加少许麝香,增其活血通经之效。本方主要治疗妇女短气乏力、遍身浮肿的水肿病,此类水肿病和晚期妇科肿瘤患者出现腹腔积液和盆腔积液有些类似。但此方在具体应用时一定要小心,注意用药安全。此方有一定的抗肿瘤作用。

又疗水肿,商陆膏方。

商陆根一斤,猪膏(即猪油)一斤(先煎,可有二升)。上二味,合煎令黄,去滓,以摩肿。亦可服少许。忌犬肉。《千金》云:涂以纸覆之,燥则涂,不过三日愈。

注释:这是一张治疗水肿病的外用方,是以商陆根和猪油一起煮至商陆根色变黄为度,去掉药渣,留下的商陆膏冷却后即成为我们常见的固态猪油一样的药膏。用这种药膏不断涂抹,也可以少量服用,能治水肿。不过该书记载不详细,我们不知道涂抹在什么地方。可能是涂抹在水肿部位的皮肤上,也可能是涂抹在肚脐上。这是一种透皮给药的用药方法,本方中的商陆根有很强的利尿作用。

《集验》疗水肿方

黄犍牛尿,一饮三升,若不觉更加服之,以得下为度。疗老小者,宁从少起,饮半。亦可用后方。

注释:这是用黄牛的尿来治疗水肿的方法,现代已不具有可操作性。

又疗水肿方。

猪肾一枚,分为七脔,甘遂一分,末筛为散,以粉肾。微火炙令熟,食之,至三、四脔乃可止。当觉腹中鸣,转攻两肋下,小便利,去水即愈。若三、四脔不觉,可食七脔令尽。

注释:本方用猪肾,是中医以形补形的传统,因为中医认为水肿病多因肾虚引起。将一块猪肾切成七小块,用甘遂一分研成细末,像撒胡椒面一样的撒在猪肾上,然后像烤肉一样的将猪肾烤熟,吃掉猪肾,这是一种食疗法。唐代的一分若合现代的0.3-0.5克,虽然甘遂有毒,但是这种微量用药还是很安全的。

《千金翼》疗水肿方

葶苈子六两(生用),桂心二两。

上二味,捣,蜜和丸,饮服十丸如梧子,日二。慎蒜、面、猪、鸡、油腻。

注释:本方是以葶苈子与肉桂按照三比一的比例,一起做成梧桐子大小的丸药,每次服用十丸,每日服用二次。葶苈子和肉桂都有利尿消肿的作用,本方组方简单,也是靠利尿来消肿。

《必效》疗水肿方

皂荚一挺(去皮,炙),乌钖五两

上二味,以酒二升,煮取六沸,绞去滓,顿服之,即臾(须臾)即小便二、三升,肿消。忌一切肉及面、生冷、咸、醡食一周年。

注释:此方中的乌钖不知是何药材。

又方

取苦瓠一枚

上一味,以水一石,煮一炊久,去滓,煎汁令堪丸如胡豆,一服二丸,当小便下,后作小豆羹饭。慎勿饮水,效。

注释:瓠为瓠瓜,一名瓠子,即我们常说的葫芦。瓠瓜有较强的利尿作用,菜市场里有瓠瓜出售,直接食用也有较强的利尿效果,我常让有腹水和胸水,小便不利的患者用瓠子、冬瓜等食疗。苦瓠并非我们日常食用的瓠子,而是古代用来做瓢或酒葫芦等用的葫芦,因其味苦,故不宜食用。这里是将苦瓠用水煮后,去掉苦瓠,煎汁浓缩后做成如胡豆(即蚕豆)大小的丸药,每次服用二丸,也是以小便增多为度。

以上十三张方剂实际上皆是古人在生活实践中发现的一些利尿剂,水肿病可以通过利尿来治疗。但如患者是癌症或肝硬化引起的水肿,除了要用这些利尿的方法来缓解病情,还需要同时服用有抑制肿瘤进展或治疗肝硬化的药物,这样才能标本兼治。