月度归档:2023年03月

李济仁治疗胃癌患者章某医案赏析

患者章某,男,45岁,1995年8月20日找李济仁教授初诊。患者主诉自1995年1月因急腹痛在南京市某医院行剖腹探查术,显示胃小弯有2cmx1.5cm急性穿孔,病理切片显示为胃腺癌。探查术后迅即产生腹水,遂化疗,化疗无效,乃寻李教授就诊,改为中医保守治疗。

初诊时患者腹部膨满而胀,形体消瘦,面色萎黄,疲倦乏力,头昏,精神差,大便干结,小便短少,舌质淡,舌苔厚腻,脉细缓。体重只有49千克,腹围68cm,腹部有移动性浊音及波震感。两侧锁骨上有蚕豆大小肿大淋巴结,左腋窝有核桃大肿大淋巴结,活动度差,无压痛。

李老辨证为水湿互结,正虚邪实,病在中焦,遂决定采用健脾利湿,解毒散结的思路治疗。初诊处方如下:白花蛇舌草、黄毛耳草、喜树果、薏苡仁、党参各30g,半枝莲60g,炒白术、茯苓、鸡血藤各20g,泽泻、枳壳各12g,制附子10g,菝葜30g。

此方中的黄毛耳草、喜树果和菝葜等不是常见药,大多数医院和药店没有这几种药,应该是李老的常用药,所以他们医院有采购。

黄毛耳草是茜草科耳叶苔属多年生草本植物,因全株均被有黄绿色细长柔毛,故名黄毛耳草。此草全草均可入药,中医认为其味辛、苦,性平,有清热利尿,平肝等功效,可用于治疗暑热泻痢、湿热黄疸、小儿急性肾炎、肿瘤等出现湿热症状者。此药的功能约同于中药茵陈。

喜树果是有抗癌作用的中草药,喜树果中所含的喜树碱是常用的化疗药之一。喜树果对胃癌、肠癌、淋巴肉瘤、绒毛上皮癌等多种肿瘤有抑制肿瘤生长,促进肿瘤细胞凋亡的作用。中医认为喜树果有破血逐瘀,化痰散结的功效,可用于治疗各种肿瘤类疾病。菝葜有祛风湿、利小便、消肿毒的作用,笔者此前曾经专门撰写文章介绍过此药,详见《菝葜的抗癌和治疗糖尿病、皮肤病》一文。此外,半枝莲、白花蛇舌草也是常用的中医清热解毒、抗癌消肿药。

所以,李老这张处方,是以辨病施治为主,辅以辨证论治的思路,标本兼顾。党参、白术、茯苓等均为健脾补气之品,附子扶阳,大队的清热解毒药中加入适量的附子,可以避免过用寒凉,伤害胃气。枳壳理气除满,泽泻利水消胀,是用于缓解患者因腹水而导致的腹胀腹满症状的。

患者坚持按照这一思路治疗,处方基本未变。治疗了4年多,症状逐渐减轻,体力增加,腹水消失,腹围由68cm减到62cm,腹部B超检查已无腹水,颈部和腋窝淋巴结消失,体重由49千克增加至54千克。此后继续服用中药并观察,截止李老公布医案之日,已存活7年4个月。

这一治疗案例中,难能可贵的是医生和患者都能按照效不更方的原则,坚守多年。我们在临床实践中,见到最多的就是患者总是要求医生不断调方,多数医生也心中无主见,乐于配合患者的要求,不断调方,结果反而没有较好的疗效。癌症是慢性病,治疗有效,应长期守方不变,不能动辄调整处方,画蛇添足,反为不美。

不会针灸和推拿,只能算半个中医

我小时候,我大姨手腕上长了一个腱鞘囊肿,这个囊肿很大,时不时地会很痛。她到我村里,找我的族叔祖治疗。我的那个族叔祖取出一根长长的银针,轻轻地刺破她的囊肿。然后用筷子头轻轻地在她的手腕上敲击,像果冻一样的囊液就那样流出来了。第二天,大姨的手就平复如初,从此再未复发,治疗过程基本无痛苦。

我三十岁左右,左手也长了一个腱鞘囊肿,又硬又大又痛。我的族叔祖已经去世多年,我没法再像我大姨一样找他那样的老中医治疗。但我那时已经是医院里的中医学徒,认识很多医生。我有个西医师兄跟我关系很好,他找了他的一个关系很铁的外科医生,在医院的手术室里为我做了个“友情手术”——说它是友情手术,是因为这个手术我一分钱都没花。

手术过程中,我还帮这位普外科医生打下手。我的左手手术,我用右手帮他递器械。他用手术刀切开了我手腕上的皮肤和肌肉,找到了那个囊肿,切开了它,放出囊肿中的囊液。囊肿的囊壁就像白色的鱼鳔一样,他将囊壁处理一下,然后做缝合。

我的那个囊肿长得很深,原计划半个小时以内的小手术,最后花了一个半小时,局部麻醉的药物效果似乎不怎么好,所以手术后半程还是很痛。我师兄的这位朋友不免有些紧张,额头在冒汗。但是我天生不惧任何痛苦,就是不用麻醉药在我皮肤上割开,我也不会哭爹喊娘,因为我自己动手割开皮肤和肌肉治疗过自己的脂肪瘤。为了舒缓这位外科医生的紧张情绪,我不断地跟他讲笑话。手术做完,他对我耐受痛苦的能力佩服得五体投地。在他看来,我就是关羽一样的硬汉,忍受得了刮骨疗伤之痛。

不幸的是,这场痛苦白受了。术后不到半个月,我的腱鞘囊肿复发了。现在我的手腕上,不但依然有腱鞘囊肿,还留下了一个永远也消除不了的手术疤痕。

我很感激我的师兄的这位外科医生朋友,他尽心尽力地为我治疗,分文不收,我还能说什么呢?只是对比我大姨和我自己治疗时所受的痛苦和治疗效果,我对腱鞘囊肿这种疾病的现代治疗方案不是那么有好感。附带一提,这个手术虽然小,但是如果在北京做的话,起码也要花个大几千块。

我一直都很想恢复我家祖上的医术,只是我的族叔祖去世多年,他的医术无人继承,早已断了传承。我如今很想去找所中医院校学习针推专业,中医内服药治疗疾病的这一套我已经学会了,但中医的针灸和推拿我还没有好好学过。有许多疾病,内服药解决不了,但是针灸和推拿解决的效果却很好。比如腱鞘囊肿这种疾病,我们用内服药治疗的效果就很不好,但是用一根细银针,只要一顿饭的时间就可以解决患者的问题。

我一直为自己不会针灸和推拿而感到很惭愧,不会针灸和推拿,我们顶多只能算半个中医。所以这些年,我总是很想重回大学校园,读中医针推专业,好好地学一学针灸和推拿。

中医临床医学方面有两个重要的专业,一个是中医学专业,一个是针推(针灸和推拿)专业。如今学中医学出身的,不大会用针灸和推拿治病,只会开处方;学针推出身的,开汤方治疗疾病亦不擅长。无论是三甲医院还是地方小医院,都很少有既擅长针灸推拿,又擅长内服药治疗疾病的中医师。与传统中医相比,我们当代的大多数中医只能算是半桶水。

我们这些中医师承出身的,虽然也是国家法律承认的合法中医队伍中的一员,但是在医疗系统内属于鄙视链最底端,医疗系统的许多程序不是按照医疗效果来定的,而是按学历。我们考试的方式和试题都和科班出身的不一样,许多考试我们不能参加,在医疗系统晋升职称时,有学历也比没有学历强。如果想继续进入中西医结合专业深入学习,则学历教育是必要条件。这也是我现在破釜沉舟,要重新高考,去读中医针推专业的主要原因。有这个学历基础在,中西医的各个领域都可以继续学习。

我挺佩服我自己的师父,他在我这个年龄段的时候,到处进修,学习新的医疗技术,经常一去就是大半年。他的医术因此而越来越高,在我们当地,大多数人都很尊敬他。无论是政府官员、商人,还是普通百姓,看到他都很恭敬地和他打招呼,尊称他一声院长,因为这些人大都找我师父治过病。

我师父也有一个心愿,他希望我把他毕生的医疗经验整理出来,出版成书。中国历代中医中不乏门生整理师父的医疗经验,著述成书的。比如李东垣的医书,就有很多是他的弟子罗谦甫整理的。我学医行医,是我师父引进门的。我们既按照卫生系统和司法系统的要求,签署了师徒关系协议并做了公证(师承人员要靠这个和学习记录参加医师资格考试),也做了十多年关系密切的师徒。所以我师父的这个心愿,也是我的心愿之一。我师父会针灸和推拿,我只学了他一半的医术。要完成他的这个心愿,我也要有一定的针灸和推拿基础。

以前我觉得以后的日子有的是,师父毕生的经验,总有机会去帮他整理出来。去年新冠疫情爆发后,师父感染加劳累,症状很重,恢复健康花了好长一段时间。这下我才意识到,我的师父已经是个老人了,他的医术我再不整理,以后不一定有机会去整理。师父毕生济世活人很多,我做了他的徒弟,继承并整理他的医疗经验,是我的责任和义务。

师父多次和我说,他期待着我去整理和继承他全部的医术,我不完成老人的心愿,也于心不安。师父也一直希望我能够与时俱进,去多方进修,学习更新的医疗技术,提升自我,他想教出一个青出于蓝而胜于蓝的弟子。每次见面,总是耳提面命,要我在医术上有知不足之心,更上一层楼。我总有一种惶恐之心,觉得如果自己不能继续进步,都不配再厚着脸皮在师父家餐桌上吃饭。

任应秋老先生说,一个人要到六十岁才能真正地说自己了解中医。中医发展至今,已有几千年的经验积累,其中有不少瑰宝,要学好学全,需要厚积薄发,久久为功。一个真正热爱中医的人,应该有活到老学到老之心,把这世代相传的医疗经验,继续传承下去,并尽可能发扬光大,不要因为懒惰和畏难而止步不前。

医心要趁早

前两天,一个38岁的中晚期肺癌患者的爱人来北京找我,见到我的时候,她未语泪先流。PET-CT报告显示,患者肺部的肿瘤已经转移到全身多处淋巴组织,也疑似出现骨转移,肺部的原发灶其实算不上特别大,但转移病灶特别多。见过的医生们都告诉她,她的爱人预后很差。

面对这样的病人,医疗系统只能按照常规流程来处理。忙碌的医生们没有时间去关心病人和病人家属的喜怒哀乐,也没有人关心病人的家庭条件,只是不断开出新的检查单,病人家里的金钱哗啦啦的花出去了。

这个患者的爱人了解我已经有一段时间,她相信我能指点她做出最好的选择,所以特地来见我。我问了问他们有几个孩子,她告诉我有两个,一个在上幼儿园,一个在上小学。我又问了问他们家里老人的情况,她告诉我她的公公婆婆不久前遭遇车祸,虽然捡回一条命,但是伤残很重。

她今后的生活其实不难想象到,她极大可能在不久后便会失去爱人,需要独自抚养两个孩子,还要照顾两个伤残老人。他们的收入有限,而癌症的治疗是个无底洞,花多少钱都是有可能的。如果他们不顾一切地去治疗,势必倾家荡产,甚至负债累累。患者一旦去世,孩子的成长将会很成问题。

在看患者的各项检查报告时,我一直在心中思考着,该如何安抚患者的妻子,同时该如何给这个不幸的家庭一些最好的建议和在不伤害他们自尊的前提下减免他们的费用。

我可以体会到她心中的悲伤,也可以想象到她在做各种决定时的茫然失措、焦虑痛苦和内疚自责,也能体会到她在医院缴纳不菲的检查和治疗费时,内心深处的挣扎。因为这一切我都经历过。她的痛苦、无奈和悲伤都写在脸上,在今后的一段日子里,她将会承受更多的煎熬。如果她的丈夫不幸去世,她和她的孩子将会有很长一段时间要过着比较艰难的日子。

因为病理报告还没有出来,我无法判断这个患者究竟该如何治疗。但病情发展到这种程度,可选的方案并不多。无非不过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、中医治疗等几条路,是否要做靶向治疗需要根据基因检测报告来做决定。内科治疗如果有可能将他的病情降期,还会有机会进行手术治疗。

这些治疗方案中的大多数都花费不低,有效率有限,众所周知,中晚期的肺癌预后很不好。每个患者的背后都是一个家庭,甚至是一个大家庭。此时此刻,知道他的病情的所有亲人们都可能已经在多方联络医生们,咨询他们下一步该如何做,每个医生会给出不同的意见。

我向患者家属详细讲解影像报告、血象报告、肿瘤标志物、病理报告和基因检测报告各自的意义,以及这些报告在制定治疗方案过程中的作用。也告诉她肺癌的常见类型,告诉她哪些类型的肺癌需要做基因检测以确定有无靶向药可用,哪些类型的肺癌做基因检测的意义不大,等病理检查结果出来后就可以判断。同时告诉她,如果有医生建议他们使用PD-1或PD-L1等免疫制剂,她该如何去查中英文文献(患者妻子的英文水平很高),根据这些文献来判断是否接受PD-1或PD-L1治疗。

她将是各种医疗方案最终的决策者,我告诉她在做决策的过程中,如何学会像医生们一样去寻找循证医学依据,用自己的理性去做抉择,而非依赖情感或为外界的压力和各种真假难辨的信息绑架着去做决定。如此决策,可以减少误判,也可以减少日后的内疚感。

许多患者家属,包括我自己在内,在做完医疗决策后,会很自责和内疚,特别是在病人病情进展的情况下。曾经有个专门研究靶向药的医学博士在自己家人患癌后,跟我说过一句话,只要结果是不好的,无论所选的方案是什么,我们这些癌症患者的家人就都会很内疚,觉得是自己的误判,导致患者的疗效不够好。实际上,治疗癌症很难有完美的方案,内疚只是家属们正常的情感反应。

我还告诉这个患者的爱人,如果她为家里的孩子和老人着想,放弃一些昂贵但是循证医学证据不足的治疗方案(比如进口的免疫治疗药物)并没有错,不要因此而给自己施加太大的精神压力。我向她推荐了流沙河先生写的《庄子现代版》,给她讲了庄子在自己的配偶去世时的心路历程,也给她推荐了另外的几本书。这些书很适合遭遇人生挫折的人阅读,我希望她在未来的漫长人生中不要垮掉。

今年是我正式进入医疗行业的第十二年,我的人生轨迹因为我母亲因癌去世而发生了巨大的转变。我和她分享了我自己适应这种人生轨迹转变的心路历程,告诉她我母亲在世的最后几年以及弥留之际,我是如何熬过来,以及如何去做抉择的。

这次交谈持续了三个多小时,交谈结束时,这个患者的爱人对肺癌的相关知识和各种治疗方案的利弊都已经有所了解。我只象征性的收了不到六分之一的费用,完全不收费将会让患者家属心里很不安,下次需要求助时不敢再来找我,我经常遇到这样的情况。

自我跟师临床实践以来,我已经见过了太多的这种茫然失措的患者和患者家属,对初闻噩耗的患者和患者家属,我现在都是尽量帮他们理顺思路,安抚好他们的情绪,指导他们利用各种能查询到的科研数据来做选择。同时也对他们将会面临的精神困境有所预判,提前给他们打一下预防针,指导他们更好的应对未来的痛苦和困惑。所以有时第一次和患者与患者家属面谈,会耗费很多时间。

有时候,我们多费点时间帮助患者家人理清头绪,平复情绪,拯救的将不只是患者一个人,而是患者整个家庭。有人把癌症比做死刑判决书,在我看来,癌症比死刑更残酷。死刑还有可能争取死缓,争取不了死缓的也会有个确定的执行日期。癌症比死刑更折磨人,癌症会让整个家庭因为对死亡的恐惧而苦苦煎熬很长一段时间,一线渺茫的治愈希望往往又会把患者家庭的财富洗劫一空。

癌症甚至会让患者家属在患者去世后很长一段时间走不出来,悲伤、自责、懊悔交织在一起,让他们常常以泪洗面。如果现实生活的困难也在这个时候折磨患者的家人,那这个家庭的苦难就不会那么快结束。

这一切我都经历过,我并不相信自己的一些言语可以完全消除其他患者家属的心理痛苦——人在身临其境时的情绪反应来自于生物本能,很难避免。但我知道自己对患者家属的一些指导,或多或少可以减轻他们内心的痛苦,我推荐的书也可以在未来许多个漫漫长夜陪伴这些遭遇人生挫折的家人。

虽然说人的悲欢并不相通,但在某些特殊的情景下,经历相同的人还是会有许多共鸣的。总有一些文字会让我们知道,我们并不孤单。我们会从这些文字中获取些许温暖和亮光,当我们在冰冷和黑暗中前行时,这些来自陌生人的温暖和亮光会让我们的心不那么痛苦。

我遇到过许多深陷精神痛苦,难以自拔的人,有时总是为他们感到惋惜。我想假如有人在这些人遭遇漫长的精神折磨之前,就能为这些人做些开导,告诉他们如何去应对人生的困境,或许他们也不至于要沦落至此——医心也是要趁早的,到了情志过极之时,就不好挽回了。

我常常觉得自己是个特别幸运的人,在我上高中时,我的老师便为我打开了眼界,让我读了各种各样的精神哲学方面的著作。我曾阅读过的这些书在我人生的不同阶段,不断地哺育我,它们让我无论遭遇什么样的挫折,都能够很快释然。我以前很仰慕苏东坡,觉得他的豁达世间少有。如今则能平视他,因为他能做到的,我也能做到,也就不觉得这有什么了不起了。

有个老师在少年时代开启我们的心灵之窗,为我们铸造一个不容易被摧毁的灵魂,的确很幸运。有福之人总愿意把自己的福气分给别人一些,所以如今我也很愿意在别人滑向痛苦的深渊之际,为他们点亮一盏灯,让他们不必在黑暗中无尽期的煎熬。

生津止渴的“小麦汤”和除烦止汗的“小麦粥”

小麦汤是一个非常简单的小方子,该方由小麦5钱(15g),天花粉5钱(切,15g),麦门冬5钱(15g)组成,煎服法为:以2碗水(约600ml)煮成1碗水(约300ml),趁热服用,每日两次。

此方出自《医心方》(引《古今录验方》),小麦汤有生津止渴的作用,主治消渴,饮水量多者。

《千金要方》中也有一张名为小麦汤的方子,不过该方的组成和功效与上面的这个小麦汤不一样。《千金要方》中的小麦汤由小麦5钱,人参、厚朴各4钱,甘草1钱,生姜汁适量,青竹茹2钱5分,茯苓3钱组成。该方也是水煮后去滓温服,主治的是呕吐不止。

《饮食辨录》中则有一张食疗方,是以小麦1-2两,粳米3两,大枣5枚组成。此方有补心脾,止虚汗之功效,主治心气不足、神经性心悸、怔忡不安、失眠多梦、妇女脏躁病、自汗、盗汗、脾虚泄泻等。小麦粥的功效与张仲景的甘麦大枣汤很相似,只是小麦粥的组成全部是食材,甘麦大枣汤的组成中尚有一味甘草不属于食材。

小麦粥可用于治疗现代医学中的神经衰弱、失眠、轻度焦虑症、轻度抑郁症以及心悸、心律不齐、自汗、盗汗、多汗等疾病,也可以用于治疗脾胃虚弱引起的腹泻和便溏。小麦粥作为一种食疗方,安全性很高,可以长期食用,但是对面粉过敏者忌用。

小麦不是一种常见的中药,药店里没有,城市菜市场里也没有,需要从网购平台上购买,入药用的小麦多用淮小麦,汗多者则更宜用浮小麦。

治疗吞酸吐酸,腹胀腹痛的“气爽丹”

气爽丹出自《石室秘录》,是清代名医陈士铎的一张经验方。该方由:白芍5钱(15g),柴胡2钱(6g),炒栀子1钱(3g),苍术1钱(3g),茯苓1钱(3g),六曲(即神曲)5分(1.5g),半夏1钱(3g),甘草1钱(3g),丹皮3钱(9g)组成。水煎,去滓,温服,每日2次。

本方有疏肝理气,健脾和胃的功效,陈士铎用本方治疗肝经之病所致的两胁胀满,吞酸吐酸之病。此病即现代医学中所说的胃或食管返流性疾病,胃酸反流到口咽部,所以有吞酸吐酸的症状。这是一种常见的消化道症状,可见于多种疾病,如慢性胃炎、食管炎、胆囊炎、幽门梗阻等,部分患者在服用中西药物治疗其他疾病(如癌症患者用化疗药物治疗癌症)时,也会出现上述症状。

鉴于中医的方剂主要是对症治疗,所以气爽丹并不局限于治疗某一种疾病。只要患者出现两胁胀满,吞酸吐酸的症状,不管诱发这些症状的病因是什么,均可以用气爽丹进行治疗。

气爽丹的组方与逍遥散相似,但又有不同。逍遥散是由炙甘草、当归、茯苓、芍药、白术、柴胡(去苗)等组成,主治肝郁血虚脾弱证。症见两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或月经不调,乳房胀痛,脉弦而虚者。

气爽丹中的柴胡疏肝解郁,白芍柔肝止痛,栀子清泻里热,苍术健脾除胀,茯苓健脾利湿,神曲消食导滞,半夏化痰燥湿,牡丹皮活血化瘀,诸药组合,既可疏肝理气,又能清热利湿,健脾消胀,使上逆之胃气得以下降,则吞酸吐酸之症状自可消除。