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艾儒棣治疗肺癌的医案赏析

艾儒棣医生生于1944年,系成都中医药大学附属医院教授,他于1981年4月10日接诊的一位肺癌患者夏某,经艾儒棣用中医治疗二年多后,肿瘤基本消失,生活状况良好。

该患者1981年4月10日初诊,此前于1981年3月12日经X线检查显示右肺上叶前段,肺门上方有4.5x7cm的肿瘤,该肿瘤后来被确诊为支气管肺癌(中央型)。

患者决定用中医治疗,初诊时反馈已持续咳嗽、胸痛、低热2个多月,伴痰中带血,体温在37.3-38.4摄氏度,维持了两个月。晚上咳嗽严重,痰中带血,右胸疼痛且有压迫感,每日下午头昏,纳呆食少,口干欲饮,面色如常,舌质红,苔薄,脉弦细数。患者既往有陈旧性肺结核病史20余年。

艾儒棣认为该患者属气阴两虚、痰毒结块,应遵循益气养阴润肺、解毒化痰散结之法治疗。决定用生脉散合瓜蒌薤白汤合消瘰丸加减,进行治疗。

初诊处方:玄参30g,夏枯草30g,牡蛎30g,麦冬15g,白芥子15g,秦艽15g,五味子12g,知母12g,薤白12g,瓜蒌皮18g,郁金20g,谷芽20g,麦芽20g,杏仁10g,桔梗10g。水煎服,每日1剂。

这张处方是用瓜蒌薤白汤来治疗胸痛,瓜蒌薤白汤出自张仲景的《金匮要略》,由瓜蒌、薤白和白酒组成,在这张方子中,用了瓜蒌和薤白,没用白酒。瓜蒌薤白汤是中医治胸痹、胸痛的经典名方,此患者持续胸痛二个月余,所以用瓜蒌薤白汤为主治胸痛,再加秦艽、郁金以加强止痛的效果。秦艽是中医治疗风湿痹痛常用药,郁金则是中医治疗胸痛常用药。如此组合,可以缓解胸痛。

生脉散由人参(或党参、沙参、玄参)、麦冬、五味子组成,生脉散是中医益气生津、敛阴止汗的经典名方,主治体倦乏力、咽干口渴、气短懒言、舌干红、脉细数等证。本例患者有如上症状,所以用生脉散以生津益气,加知母以清热泻火、滋阴润燥,以助生脉散益气生津之效。

消瘰丸由玄参、牡蛎、浙贝母组成,是中医治疗肿瘤的经典方。本方中将消瘰丸中的浙贝母换成白芥子,因为白芥子和浙贝母的功效相似,但是白芥子又有止痛之效,这是浙贝母所不具备的。这样一改,就既能达到消肿瘤的目的,又能加强瓜蒌薤白汤治疗胸痛的效果。

杏仁、桔梗是止咳用药,谷芽、麦芽是改善患者胃口用药。艾儒棣的这个组方思路,是典型的辨证施治的思路,是在对患者进行对症治疗。

该患者服用艾儒棣初诊处方14剂后,咳嗽胸痛均明显减轻,低热渐退。但喉中有痰,痰有脓腥味,不过痰中已经没有血丝了。舌尖仍红,舌苔薄黄,脉弦。于是在原方基础上,加冬瓜子、白花蛇舌草各30g,继续服用。

加冬瓜子是因为冬瓜子有排脓利水的作用,千金苇茎汤是治疗痰腥臭的经典名方,该方中主要药物就是冬瓜子。白花蛇舌草则是常用的清热解毒、抗癌消肿的药。这么一加,就能解决痰有脓腥味的问题,也能加强抗癌力度。

服用二诊处方1个多月后,患者右胸部压迫感减轻,低热退尽,仍然咳嗽痰多,其余皆正常。于是在上方的基础上去掉秦艽,加生黄芪24g,继续服用。去秦艽是因为患者胸痛减轻,没必要再用这种治疗风湿痹痛的药。加生黄芪是因为患者久病已虚,应加生黄芪以提升体力。

服用上方一段时间后,患者对自己的病知情了,此前其家人一直瞒着患者。患者知情后,精神紧张,再次复诊时,医生对患者进行了一些开导后,根据之前治疗的情况,认为患者大致的治疗思路见效了,于是在上方的基础上继续调整,以加强抗癌的力度。

四诊处方:生黄芪60g,鸡血藤30g,北沙参30g,仙鹤草30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,麦冬15g,夏枯草15g,白芥子15g,海藻15g,昆布15g,知母12g,瓜蒌皮18g,郁金20g,杏仁10g,桔梗10g,甘草3g。

四诊基本沿袭此前的思路,但扶正抗癌的力度均加大了,生黄芪用量增加至60g。加鸡血藤活血补血,加仙鹤草抗癌扶正,而半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、海藻、昆布均属抗癌消肿之品,生脉散的组方依然保留,加甘草既增强了止咳的力度,又有调和诸药的作用。

此患者继续按照这个方案治疗3个月后,临床症状消失,面色红润,体重增加,无任何不适。1981年11月24日X线胸部摄片显示,右肺上叶前段的病灶已经缩小至1cmx1cm左右,患者大喜过望。继续按照这一治疗思路治疗,到1982年下半年已经可以恢复一半的工作。1983年4月26日复查时,右上肺的肿块影基本消失。追访至1984年2月,患者已经存活了2年10个月,当时的患者身体状况良好,已经恢复正常工作。

可见中医辨证施治,有时患者运气好,也能有很好的治疗效果。

止咳良方“人参款花丸”

“人参款花丸”出自《太平惠民和剂局方》,方由款冬花、人参、五味子(炒)、紫苑、桑白皮各等份组成,制法为将以上各药共研为细末,以炼蜜为赋形剂,做成鸡头米(芡实)大小的丸剂。每次服用1丸,饭后细嚼后,用淡姜汤送服。或将每丸分成四小丸,慢慢含化,每日服用2次。

人参款花丸有益气清肺、化痰止咳之功效,主治脾胃虚弱,久咳不止,咽喉满闷,咳嗽痰涎,呕逆恶心,腹胁胀满,腰背倦痛。现亦可改作汤剂煎服,汤药的剂量可用:人参3-6g,款冬花10g,紫苑10g,五味子10g,桑白皮10g。

本方中的人参大补元气,用量不宜过大,过大容易出现人参滥用综合症,若气虚兼口干舌燥者,可将人参改为西洋参,用量与人参相同。五味子益气生津、敛肺止咳;紫苑温肺散寒,化痰止咳;款冬花润肺下气,化痰止咳;桑白皮利水消肿,泻肺平喘;用生姜汤送服,是因为生姜也有化痰止咳的功效。所以综合来看,本方适合体质羸弱的久咳之人。

人参款花丸可用来缓解现代医学中的肺气肿、老年慢性支气管炎、哮喘、肺癌等疾病引起的咳嗽。如患者咳痰带血,尚可在本方基础上加白芨10-30g;有胸腔积液者,可在本方基础上加葶苈子10-30g;肺癌患者,可在本方基础上加金荞麦30g,云芝30g,鱼腥草10g,石上柏30g,地龙10g。

若患者是因为风寒或风热导致的感冒咳嗽,不宜用本方。发热患者、肺气壅实的患者均不适宜用本方。因为此类患者属实证,需要用解表祛邪(如麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤等)的方剂治疗。

化痰止咳平喘的小杏仁煎

小杏仁煎出自《鸡峰普济方》,由杏仁二两(60g),紫苑、款冬花、茯苓各五钱(15g)组成。制法为将杏仁研磨为膏,将紫苑、款冬花和茯苓研成细末,以杏仁膏与炼蜜一起和药,共制为梧桐子大小的丸药。每次服用5-7丸,饭后用米汤送服,每日二次。本方的主要功效为宣肺化痰、止咳平喘,主治咳逆上气,身体枯瘦,喉中有痰,心下烦,无法睡眠者。

杏仁有甜杏仁和苦杏仁两种,二者皆有祛痰止咳和润肠通便的作用,且都有一定的毒性,不过甜杏仁的毒性较苦杏仁弱。甜杏仁偏于润肺,适用于肺虚久咳或津伤、便秘的患者;苦杏仁苦泄降气,偏于泻肺平喘,且有一定的毒性,适用于肺气壅盛所致的肺实型咳喘症。

苦杏仁不宜多服久服,因为苦杏仁中所含的苦杏仁甙和苦杏仁甙酶会在遇水后产生氢氰酸,导致中毒症状,苦杏仁能阻断呼吸并麻痹心血管中枢,甜杏仁多食也会引起不适,但较苦杏仁轻微。所以我们在按照这个方剂来制药时,应根据患者的具体情况选择杏仁。如患者没有肺气壅盛的症状,而且需要长期服药,最好选用甜杏仁而非苦杏仁。但苦杏仁有一定的抗癌作用,更适合癌症患者。长期用药时药注意控制好药物的用量,《鸡峰普济方》中记载的每次用5-7丸,这个量是很小的,较安全。

紫苑有润肺下气、消痰止咳的功效,中医认为紫苑可温肺、下气、消痰和止咳,能治风寒咳嗽气喘、虚劳咳嗽吐脓血。现代药理研究显示紫苑有抗菌、抗病毒和抑制肿瘤的作用。款冬花有润肺下气,化痰止嗽的功效,主治咳逆喘息,喉痹等病。紫苑和款冬花常以药对的形式出现,二者配伍使用,止咳平喘的作用更强。茯苓健脾利水,渗湿化痰,是中医消水饮、祛痰湿的要药,此方用茯苓为佐药,为水饮痰湿开一条出路,可达到止咳不留邪的治疗目的。

所以本方看似简单,但止咳平喘化痰之功效却很显著。本方加葶苈子和桑白皮,可用于缓解肺癌胸腔积液引起的咳喘和憋气的症状;本方加黄芩、鱼腥草、芦根和金荞麦,可治疗肺热壅盛,咳痰粘稠。

刘嘉湘教授治疗肺癌的“益肺消积汤”

刘嘉湘教授是沪上知名的中医抗癌专家,他有一张治疗肺癌的经验方“益肺消积汤”。该方组方如下:生黄芪30g,生白术12克,北沙参30克,天冬12克,石上柏、石见穿、白花蛇舌草各30克,银花、山豆根、夏枯草、海藻各15克,昆布12克,生南星30克,瓜蒌皮15克,生牡蛎30克。水煎服,每日1剂,日服2次,3个月为1疗程。

刘嘉湘教授的这张经验方是一张治疗原发性晚期非小细胞肺癌(肺鳞癌、肺腺癌等)的经验方。“益肺消积汤”的功效是益气养阴,清热解毒,软坚化痰。若阴虚者,可去黄茂、白术,加南沙参、麦冬、元参、百合、生地;气虚者去北沙参、天冬,加党参、人参、获苓;肾阳虚加补骨脂、仙灵脾、菟丝子、肉庆蓉、锁阳。

笔者近遇一患者,肺腺癌术后复发,基因检测结果显示无突变,无靶向药可用,患者对化疗又不耐受,化疗副作用很大。所以患者最后决定放弃化疗,找某中医师治疗。患者的肿瘤标志物在服用该中医师所开的中药后不降反升。患者无奈,遂放弃该中医师,自行按照刘嘉湘教授的这张经验方服药。服药后数月,肿瘤标志物竟下降了,而且有持续下降的趋势,可见此方对她个人来说是有效的。某种中医治疗方案能以西医的检查结果来评判疗效,说明这种治疗方案是经得起现代科学的检验的。

刘嘉湘教授的这张方子,组方思路很平稳,对气虚兼阴虚型的肺癌患者,既顾及其标,又兼顾其本,所以属于一张辨证施治与辨病施治相结合的方子。本方的主要思路是清热解毒,所以适合热毒型的肺癌患者。此方中的生南星在药店比较难买到,估计大多数患者若从药店配药,均只能配到炮制过的天南星。但北京的王沛教授和上海的刘嘉湘教授治癌时,用天南星科的半夏和天南星,均喜欢用生药而不喜欢用炮制品。对癌症患者来说,可能这些药的生品效果更好,更能发挥其以毒攻毒的效果。

值得一提的是,现在许多癌症患者畏惧清热解毒药如虎,言必扶阳,这种知其一而不识其二的患者大多属于性格较为偏执者。清热解毒类方剂治疗有效的癌症患者不在少数,完全没有必要非扶阳不可。我前不久接触到一个卵巢癌患者,竟因我给她推荐了西黄丸这类在她看来属于清热解毒药的方剂而对我很不满意,甚至对我进行人身攻击——此患者应存在双相情感障碍,其攻击行为属不由自主性质。

她曾自认为我高度认可李可老中医的扶阳思路,并说看到我和李可遥相呼应,说实话我撰文几乎从不提及李可。所以世上有扶阳派中医,也有扶阳派病人,有些病人是执意要吃扶阳药,而听不进别人的意见的。对于这类病人来说,刘嘉湘教授这样的经验方就很难被他们所接纳。

因为本方中的生南星毒性较大,所以煎药时应该单独将生南星多煎煮半小时左右。此外,服用此方的患者应定期检查肝肾功能,若肝功能或肾功能受到损害,应及时停用。

医心要趁早

前两天,一个38岁的中晚期肺癌患者的爱人来北京找我,见到我的时候,她未语泪先流。PET-CT报告显示,患者肺部的肿瘤已经转移到全身多处淋巴组织,也疑似出现骨转移,肺部的原发灶其实算不上特别大,但转移病灶特别多。见过的医生们都告诉她,她的爱人预后很差。

面对这样的病人,医疗系统只能按照常规流程来处理。忙碌的医生们没有时间去关心病人和病人家属的喜怒哀乐,也没有人关心病人的家庭条件,只是不断开出新的检查单,病人家里的金钱哗啦啦的花出去了。

这个患者的爱人了解我已经有一段时间,她相信我能指点她做出最好的选择,所以特地来见我。我问了问他们有几个孩子,她告诉我有两个,一个在上幼儿园,一个在上小学。我又问了问他们家里老人的情况,她告诉我她的公公婆婆不久前遭遇车祸,虽然捡回一条命,但是伤残很重。

她今后的生活其实不难想象到,她极大可能在不久后便会失去爱人,需要独自抚养两个孩子,还要照顾两个伤残老人。他们的收入有限,而癌症的治疗是个无底洞,花多少钱都是有可能的。如果他们不顾一切地去治疗,势必倾家荡产,甚至负债累累。患者一旦去世,孩子的成长将会很成问题。

在看患者的各项检查报告时,我一直在心中思考着,该如何安抚患者的妻子,同时该如何给这个不幸的家庭一些最好的建议和在不伤害他们自尊的前提下减免他们的费用。

我可以体会到她心中的悲伤,也可以想象到她在做各种决定时的茫然失措、焦虑痛苦和内疚自责,也能体会到她在医院缴纳不菲的检查和治疗费时,内心深处的挣扎。因为这一切我都经历过。她的痛苦、无奈和悲伤都写在脸上,在今后的一段日子里,她将会承受更多的煎熬。如果她的丈夫不幸去世,她和她的孩子将会有很长一段时间要过着比较艰难的日子。

因为病理报告还没有出来,我无法判断这个患者究竟该如何治疗。但病情发展到这种程度,可选的方案并不多。无非不过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、中医治疗等几条路,是否要做靶向治疗需要根据基因检测报告来做决定。内科治疗如果有可能将他的病情降期,还会有机会进行手术治疗。

这些治疗方案中的大多数都花费不低,有效率有限,众所周知,中晚期的肺癌预后很不好。每个患者的背后都是一个家庭,甚至是一个大家庭。此时此刻,知道他的病情的所有亲人们都可能已经在多方联络医生们,咨询他们下一步该如何做,每个医生会给出不同的意见。

我向患者家属详细讲解影像报告、血象报告、肿瘤标志物、病理报告和基因检测报告各自的意义,以及这些报告在制定治疗方案过程中的作用。也告诉她肺癌的常见类型,告诉她哪些类型的肺癌需要做基因检测以确定有无靶向药可用,哪些类型的肺癌做基因检测的意义不大,等病理检查结果出来后就可以判断。同时告诉她,如果有医生建议他们使用PD-1或PD-L1等免疫制剂,她该如何去查中英文文献(患者妻子的英文水平很高),根据这些文献来判断是否接受PD-1或PD-L1治疗。

她将是各种医疗方案最终的决策者,我告诉她在做决策的过程中,如何学会像医生们一样去寻找循证医学依据,用自己的理性去做抉择,而非依赖情感或为外界的压力和各种真假难辨的信息绑架着去做决定。如此决策,可以减少误判,也可以减少日后的内疚感。

许多患者家属,包括我自己在内,在做完医疗决策后,会很自责和内疚,特别是在病人病情进展的情况下。曾经有个专门研究靶向药的医学博士在自己家人患癌后,跟我说过一句话,只要结果是不好的,无论所选的方案是什么,我们这些癌症患者的家人就都会很内疚,觉得是自己的误判,导致患者的疗效不够好。实际上,治疗癌症很难有完美的方案,内疚只是家属们正常的情感反应。

我还告诉这个患者的爱人,如果她为家里的孩子和老人着想,放弃一些昂贵但是循证医学证据不足的治疗方案(比如进口的免疫治疗药物)并没有错,不要因此而给自己施加太大的精神压力。我向她推荐了流沙河先生写的《庄子现代版》,给她讲了庄子在自己的配偶去世时的心路历程,也给她推荐了另外的几本书。这些书很适合遭遇人生挫折的人阅读,我希望她在未来的漫长人生中不要垮掉。

今年是我正式进入医疗行业的第十二年,我的人生轨迹因为我母亲因癌去世而发生了巨大的转变。我和她分享了我自己适应这种人生轨迹转变的心路历程,告诉她我母亲在世的最后几年以及弥留之际,我是如何熬过来,以及如何去做抉择的。

这次交谈持续了三个多小时,交谈结束时,这个患者的爱人对肺癌的相关知识和各种治疗方案的利弊都已经有所了解。我只象征性的收了不到六分之一的费用,完全不收费将会让患者家属心里很不安,下次需要求助时不敢再来找我,我经常遇到这样的情况。

自我跟师临床实践以来,我已经见过了太多的这种茫然失措的患者和患者家属,对初闻噩耗的患者和患者家属,我现在都是尽量帮他们理顺思路,安抚好他们的情绪,指导他们利用各种能查询到的科研数据来做选择。同时也对他们将会面临的精神困境有所预判,提前给他们打一下预防针,指导他们更好的应对未来的痛苦和困惑。所以有时第一次和患者与患者家属面谈,会耗费很多时间。

有时候,我们多费点时间帮助患者家人理清头绪,平复情绪,拯救的将不只是患者一个人,而是患者整个家庭。有人把癌症比做死刑判决书,在我看来,癌症比死刑更残酷。死刑还有可能争取死缓,争取不了死缓的也会有个确定的执行日期。癌症比死刑更折磨人,癌症会让整个家庭因为对死亡的恐惧而苦苦煎熬很长一段时间,一线渺茫的治愈希望往往又会把患者家庭的财富洗劫一空。

癌症甚至会让患者家属在患者去世后很长一段时间走不出来,悲伤、自责、懊悔交织在一起,让他们常常以泪洗面。如果现实生活的困难也在这个时候折磨患者的家人,那这个家庭的苦难就不会那么快结束。

这一切我都经历过,我并不相信自己的一些言语可以完全消除其他患者家属的心理痛苦——人在身临其境时的情绪反应来自于生物本能,很难避免。但我知道自己对患者家属的一些指导,或多或少可以减轻他们内心的痛苦,我推荐的书也可以在未来许多个漫漫长夜陪伴这些遭遇人生挫折的家人。

虽然说人的悲欢并不相通,但在某些特殊的情景下,经历相同的人还是会有许多共鸣的。总有一些文字会让我们知道,我们并不孤单。我们会从这些文字中获取些许温暖和亮光,当我们在冰冷和黑暗中前行时,这些来自陌生人的温暖和亮光会让我们的心不那么痛苦。

我遇到过许多深陷精神痛苦,难以自拔的人,有时总是为他们感到惋惜。我想假如有人在这些人遭遇漫长的精神折磨之前,就能为这些人做些开导,告诉他们如何去应对人生的困境,或许他们也不至于要沦落至此——医心也是要趁早的,到了情志过极之时,就不好挽回了。

我常常觉得自己是个特别幸运的人,在我上高中时,我的老师便为我打开了眼界,让我读了各种各样的精神哲学方面的著作。我曾阅读过的这些书在我人生的不同阶段,不断地哺育我,它们让我无论遭遇什么样的挫折,都能够很快释然。我以前很仰慕苏东坡,觉得他的豁达世间少有。如今则能平视他,因为他能做到的,我也能做到,也就不觉得这有什么了不起了。

有个老师在少年时代开启我们的心灵之窗,为我们铸造一个不容易被摧毁的灵魂,的确很幸运。有福之人总愿意把自己的福气分给别人一些,所以如今我也很愿意在别人滑向痛苦的深渊之际,为他们点亮一盏灯,让他们不必在黑暗中无尽期的煎熬。