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用桂枝加葛根汤加味治疗两例难治性失眠的经验介绍

案例一:于某,女,57岁,北京市人,2024年5月10日初次通过视频咨询笔者。

患者既往好食肉类,近五年开始饮食清淡,三个月前开始低脂纯素饮食。患者确诊高血压多年,长期服用降压药。出现顽固性失眠多年,在北京多家医院就诊过,疗效欠佳。患者迫切希望改善其睡眠,因为睡眠欠佳,患者情绪不稳,高血压也有加重。

问诊时得知患者长期能够感觉到胃有震水音,泛酸、烧心、畏寒、背部拘紧,手部湿疹,易汗。因未见面,脉象不知。从患者自诉的症状来看,患者存在中医所说的太阳病与水饮病合病。

桂枝加葛根汤和葛根汤主治太阳病见“项背强几几”症者,桂枝加葛根汤所治的“项背强几几”为易汗患者,葛根汤所治的“项背强几几”为不易出汗甚至一点汗都没有的患者。故笔者遵循“有是证,用是方”的原则,拟以桂枝加葛根汤治之。从患者胃有震水音的症状判断,患者存在“水饮病”。在治疗水饮病的诸多方剂中,苓桂术甘汤为最接近患者的方剂。所以笔者拟以桂枝加葛根汤与苓桂术甘汤合方治之,而不必去管患者所述的“失眠”症状。

因为正如中医界老前辈印会河教授所指出的那样,中医治病,要学会“抓主证”,按照主证来判断患者适合用什么方剂。解决了主症,患者的一些不易解决的兼见症往往能意外的跟着消失。

最后拟方:桂枝10g,白芍10g,炒白术10g,葛根20g,茯苓10g,炙甘草6g,生姜15g,大枣7个。每日1剂,水煎服,早晚各一次。

患者服药一周左右反馈,震水音减轻,但还有,令患者意外的是多年不能治愈的失眠问题神奇的解决了,她本以为这个问题需要很长时间的调理才能解决。

本方中没有一味治疗失眠的药,但却能解决患者失眠的问题。皆因患者的失眠只是一种兼见症,真正困扰患者的是患者存在的太阳表证和水饮病,解决其根源问题,则失眠不用治疗也能痊愈。

案例二:陈某,常住成都,34岁,2024年6月30日初次远程咨询笔者。

患者从事文职工作多年,感染新冠后,失眠大半年,多处求治,苦无疗效。每天入睡困难,早上3点多到4点多容易醒,醒来后就要小便,同时会感觉自己身体有些燥热和黏腻,肚子里经常有气,且能窜动。患者在成都本地就医,中西医皆治疗过,苦无疗效。服用褪黑素,非但不能解决失眠问题,还会导致头痛。西医还拟采用抗焦虑药物治疗,患者未用。问诊得知患者容易出汗,畏风畏寒,头部尤甚,肩颈拘紧。因远程咨询,脉象不知。

患者夜间燥热和黏腻,或有低烧之嫌疑,为表证尚在。易汗、畏风、畏寒,均为《伤寒论》中的“太阳中风证”的症状,肩颈拘紧,符合桂枝加葛根汤证的“项背强几几”的症状。患者新冠后出现这些症状,属新冠后遗症之一。夜间难眠、心烦,有栀子淡豆豉汤的“心中懊侬”症状,故笔者拟以桂枝加葛根汤与栀子淡豆豉汤合方治疗,并加浮小麦以敛阴止汗。

拟方如下:桂枝15g,白芍15g,葛根30g,浮小麦30g,栀子10g,淡豆豉10g,炙甘草10g,生姜7片,大枣7个(掰碎)5剂,水煎服,早晚各一次。

服药5天后,患者反馈,入睡情况明显好转,夜间醒来后身上再无之前的燥热和黏腻感,半夜醒来后也很容易再入睡。只是服药后大便变稀。大便变稀为栀子之副作用,患者“心中懊侬”的症状已经消失,可不必再与栀子淡豆豉汤合方,遂嘱其去淡豆豉和栀子继续服用5剂以巩固疗效。

这两个失眠患者都找过许多中西医大夫治疗,无论中医还是西医,都被其所述的主要症状“失眠”误导,给患者服用常用的治疗失眠的药物,无一有效。笔者借鉴前面医生的教训,不再在这种思路上兜圈子,而是按照印会河教授提出的“抓主证”的思想,根据患者其他的更为重要的症状来判断患者为何种方剂的适应症,再对症用药。如此治疗,他们的失眠均同时被解决。

可见治疗任何疾病,都要重视辨证施治,仔细分析患者的病情。医者要有自己的主见,慎勿为患者的主诉所误导,只有这样,我们才能抓住真正的主要矛盾。主要矛盾得到解决,次要矛盾不用专门开药治疗,也能得到解决。无论是中医还是西医,在临床过程中都应先分析病情,然后再针对性用药。

其实笔者在给这二位患者处方建议时,速度均非常快,每个患者也就三五分钟就确定了治疗方案,而非要花上十几分钟乃至半个小时的时间去慢慢分析。只不过笔者在分析他们的病情时,跳出了“头痛医头,脚痛医脚”的简单思维模式,综合分析了患者的病情而已。

我治疗新冠后失眠和心动过速的“加味养心汤”

《古今医统大全》中有一张名为养心汤的方子,该方组成为:当归、生地、熟地、茯神各1钱(3g),人参、麦冬各1钱5分(4.5g),五味子1钱3分(4g),柏子仁、酸枣仁各1钱(3g),炙甘草5分(1.5g),水煎服。

该方有养血滋阴,宁心安神的作用,用于血不养心证,症见心悸怔忡、失眠健忘、夜梦纷纭、五心烦热、头晕目眩、神疲体倦、舌淡、苔焦。本方现代常用于失眠、老年性痴呆、更年期综合症、神经官能症、冠心病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭、心律失常等证属心血不足者。

新冠后许多患者有失眠和心动过速的症状,属痰热扰心、阴虚气虚之证,用养心汤可以缓解患者的症状。但新冠后遗症比较复杂,失眠者通常还会心动过速、盗汗、易汗、口干,所以单以本方治疗,力度仍嫌不够。宜以本方合淡竹茹汤治疗。笔者的经验方如下:

当归12g,白芍12g,生地12g,熟地12g,茯神12g,党参15g,麦冬15g,五味子12g,浮小麦30g,柏子仁10g,酸枣仁10g,远志10g,竹茹10g,天竺黄(人工)10g,茯苓10g,胆南星6g,法半夏6g,炙甘草6g,合欢花6g,夜交藤12g,琥珀粉6g,天麻6g,石菖蒲6g。

盗汗者加制鳖甲15g,地骨皮15g,知母6g,黄柏6g,或同时服用知柏地黄丸;气虚无力者加生黄芪30g,黄精15g,或同时服用补中益气丸;口干舌燥者加天花粉10g,绞股蓝15g,北沙参15g;胸闷刺痛者加薤白10g,全瓜蒌15g,地龙10g,郁金10g,丹参10g,桂枝10g;情绪躁烦者加黄连3g,阿胶12g;胃痛反酸者加乌贼骨10g,白芨10g,元胡10g;便秘者加肉苁蓉10-30g,火麻仁10-30g。

以上用量为成人每日用量,每日1剂,水煎,分2-3次服用,儿童用量酌减。出现以上症状的患者,多为素来身体虚弱,存在基础疾病或家族心脑血管病史者,此类患者虽经服药有改善,但疗程很长,病情反反复复。如用方有效,可按照本方自制成丸剂久服。

治老年失眠的加味酸枣仁汤

《时珍国医国药》(2003年14.12)曾刊登过一张治疗老年失眠的经验方,该方是在《金匮要略》的“酸枣仁汤”的基础上加味而成,方如下:百合30g,生地黄20g,酸枣仁15g,知母10g,茯苓12g,川芎6g,生甘草6g。若肝郁化火者,加龙胆草6g,柴胡10g,黄芩10g;痰热内扰者,加黄连3g,阿胶珠10g,柏子仁15g;心脾两虚者,加生黄芪15g,党参15g,当归12g;心虚胆怯者,加太子参15g,煅龙骨20g,茯神15g。每日1剂,浓煎300ml,早晚分服,2周为1个疗程。以该方治疗58例老年失眠患者,治愈12例,好转46例。治愈率20.7%,总有效率100%。

失眠是困扰许多老年人的一个很顽固的问题,失眠直接影响老人的生活质量和生存期。《金匮要略》中的酸枣仁汤是中医治疗失眠的经典名方,该方由酸枣仁、甘草、知母、茯苓和川芎组成,酸枣仁和茯苓安神助眠,甘草和知母清心除热,川芎改善血液循环,此方标本兼治,对老年人因大脑功能退化引起的失眠有较好的治疗作用。

但单纯的酸枣仁汤用来治疗老年人的失眠往往失之无效,本方实际上是百合地黄汤与酸枣仁汤的合方。百合地黄汤也出自《金匮要略》,该方具有养阴清热,补益心肺的功效,是治疗百合病之心肺阴虚内热证的常用方剂。症见神志恍惚,意欲饮食又食欲欠佳,时而欲食,时而恶食;沉默寡言,欲卧不能卧,欲行不能行,如有神灵;如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,舌红少苔,脉微细。这里的百合病实际上也是脑功能衰退的疾病之一。所以百合地黄汤与酸枣仁汤这样一结合,治疗老年失眠的功效就更强。

对痰热内扰者,组方者又进一步的与黄连阿胶鸡子黄汤进行了合方与加减。黄连阿胶鸡子黄汤出自《伤寒论》,由黄连、阿胶、鸡蛋黄组成,是治疗“少阴病、得之二、三日以上,心中烦不得卧”等症状的一张方子。它的主要功能是滋阴降火安神,用于治疗心火上炎所致的心烦失眠,舌红苔燥,脉细数。本方去掉鸡蛋黄,换成有安神和润肠通便作用的柏子仁,更适合老年人。

对心脾两虚者,则是与归脾汤进行了合方与加减。这样组方足见组方者对中医治疗失眠颇有研究,将多种治疗失眠的思路进行了融合。

此外,老年失眠还多有脑萎缩等因素的作用,根据笔者的经验,顽固性失眠,除用以上方剂外,尚可结合孔圣枕中丹这种中成药一起治疗,改善脑功能。焦虑者,则可与甘麦大枣汤、二至丸合方治疗。

本方也可用于缓解新冠后遗症患者出现失眠症状者。

治疗阴虚不眠的“安神丹”

清代医家陈士铎的《辨证录》中有一张名为“安神丹”的方剂,该方组成为:白芍、生地黄、当归各5钱(15g),甘草1钱(3g),熟地黄1两(30g),山茱萸、枸杞子各2钱(6g),甘菊花3钱(9g)。用法为水煎服,每日1剂,水煎去滓,分三次温服。

按照传统中医的理论,本方有补肝血,益肾水的功效,主治肝肾阴虚,肝气太燥,忧愁之后,终日困倦,至夜则双目不闭,欲求一闭目而不可得。按照现代医学的观点,这是抑郁症或焦虑症的一些症状。病人终日郁郁寡欢,焦虑抑郁,倦怠无力,又整夜失眠。既有精神症状,又有躯体症状。

安神丹的组成与中成药杞菊地黄丸很相似,杞菊地黄丸由熟地黄、山茱萸(制)、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花组成,安神丹是在杞菊地黄丸的基础上去牡丹皮、山药、茯苓和泽泻,加白芍、当归、生地、甘草。

牡丹皮凉血泻热,泽泻和茯苓有利尿作用,古人认为牡丹皮、泽泻、茯苓组合可以清肾火、泻肾浊,陈士铎将此类患者的病因归结为阴血亏虚,而非阴虚内热,所以他不用清肾火、泻肾浊的药,而加白芍、当归、生地,这些都是补血药,是补血名方四物汤去掉了温燥的川芎。

这样一调整后,本方就成了一张纯粹的滋阴补益方,适合素来体弱多病,又过度操劳的抑郁症或焦虑症患者服用。本方能改善患者的体力状况,也能改善患者的睡眠。

本方中各药,未有一味是安神助眠的药,但却能起到安神助眠的作用,这样组方,体现的正是中医治病求本的思维特色。

以笔者的经验,本方加墨旱莲12g,女贞子12g,抗焦虑和安神助眠的效果会更好。另外,本方有可能会导致患者便溏,所以肠胃不好,便溏腹泻者慎用。

补血安神助眠的枣仁地黄汤

枣仁地黄汤出自《回约医镜》,由酸枣仁1两(30g),熟地黄5钱(15g),大米2合(50克)共同煮粥,待粥熟,去地黄,食枣仁粥。本方有补血养心,安神助眠的作用,可治疗心虚少血,烦躁不眠。

这是一张很简单的食疗方,方中的熟地有滋阴补血、填精益髓之功,主治血虚萎黄、心悸怔仲、肝肾阴虚、腰膝酸软、内热消渴等。熟地是中医补血最常用的药,补血名方四物汤中即含有熟地。明代名医张景岳称熟地为中医的“四维”之一,与人参、附子、石膏等并为救命良药。张景岳又被称为张熟地,其一生最擅长用大剂量的熟地急救垂危的病人。

酸枣仁是鼠李科植物酸枣的种仁,有很强的安神助眠作用,中医认为酸枣仁具有养心补肝、安神、敛汗、生津的功效,主治虚烦不眠、惊悸怔仲、烦渴、虚汗。

以这两味药煮粥,其用意一目了然,一为补血,二为安神,所以这张食疗方的功效就是补血安神助眠,主治血虚不眠之证。患者多还会存在面色萎黄、腰酸腿软、动辄头晕眼花等兼见证。此方用药少而精,用食疗而非用汤药,患者易于接受。

癌症患者身体虚弱,有腰酸腿软,头晕耳鸣,惊悸失眠等症状者,平时可将此方作为食疗方使用。