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屠揆先治甲状腺癌骨转移医案一则

屠揆先(1916-2003年)生前是常州市中医院内科主任,他曾经治疗过一例甲状腺滤泡性腺癌骨转移患者。该患者1981年8月25日初次找屠老治疗,初诊时左臀部疼痛,骨盆X片显示,骨盆两侧髂骨广泛转移灶,尤以左侧髂骨为显著。左髂骨、左股骨上端及骶骨左侧大片不规则的密度减低区及溶骨性破坏,被西医诊断为盆骨转移性癌。

该患者1961年曾行甲状腺瘤摘除术,1981年3月3日因为胸痛,在上海某医院行胸骨切除术,术后病理确诊为胸骨转移性甲状腺滤泡型腺癌。此后共化疗8次,但到1981年7月上旬,患者左侧臀部再次出现疼痛症状,复查发现新的骨转移病灶,遂放弃西医治疗,寻求中医治疗。

初次就诊时,患者已经不能正常行走,左右臀部均疼痛,左侧更为显著,骶部也有牵痛感。胸闷口干,有粘痰不易咳出,眠差,情绪烦躁,精神不振。舌黄腻,脉滑。屠老辩证为脾气不足,痰浊阻络,血络瘀滞。治宜健脾益气、祛痰化络、利络消瘀。

初诊处方:土贝母10g,制天南星10g,络石藤10g,三七片10g,人中白10g,桃仁10g,汉防己10g,玄参15g,木灵芝15g,茯苓15g,威灵仙15g,猪苓30g,黄芪20g。水煎服,每日1剂。

患者服用上方20余剂,左侧臀部减轻,身体活动度及精神状态有改善。于是继续服用此方至1981年11月,前后共服用3个月,左侧臀部疼痛已止,仅右侧臀部尚有隐痛。到1982年4月,患者病情波动,骶部剧痛,牵及臀部,食欲减退,大便干稀不一,胸部不适,脉象弦细,舌苔微腻。屠老认为此时应该继续健脾利络,扶正化浊。遂处方如下:

黄芪20g,苍术12g,白术12g,土鳖虫12g,宣木瓜12g,三七片10g,茯苓10g,川黄连4g,干姜4g,公丁香5g,川芎8g,肉桂6g(后下),猪苓30g。水煎服,每日1剂。

此后患者服用此方三个月,疼痛显著减轻,食欲增加,大便正常。继续服用至1983年2月,疼痛基本消除。至1983年6月,患者的精神、体力、食欲均显著改善,已能独立行走,生活亦能自理。1985年春,患者因为感染肺炎死亡。

癌症发生骨转移后,治疗非常困难。屠老的这份医案记录详实,其所用的方法看似平淡无奇,初诊处方和复诊处方主要都是对症处理,采用的是中医治疗风湿痹痛的常见思路。屠老对病人的治疗是以减轻病人的痛苦为主,但却有很不错的效果。患者服药后临床症状改善,生存期延长,疗效令人意外。

迄今为止,我们在中医方面,没有特别好的解决癌症患者骨转移的特效方案,但中医的辨证施治思想是一种很好的对症治疗方法。屠老方中所用的络石藤、汉防己、威灵仙、桃仁、三七片、土鳖虫、苍术、木瓜、川芎、茯苓、猪苓等均是常用的治疗风湿痹痛和淤血所致疼痛的中药。

方中的其他药要么是扶正固本的药,如黄芪、灵芝等;要么是针对患者当下的症状所用的对症处理的药,如初诊处方中的土贝母和制天南星即是针对患者粘痰不易咳出而开的,二诊中的丁香、肉桂、黄连和干姜是根据患者大便失调开的。

这样的一种组方思路,稍有中医功底者均能看懂。但正是这种看似普通的处方,却能达到缓解骨转移患者疼痛,延长患者生存期的效果。癌症骨转移导致的疼痛,从现代医学的角度来看也是非常棘手的问题,用三阶止痛法也只能减轻患者的痛苦,很难延长患者的生存期。所以屠老的这一疗效令人鼓舞,这种思路值得我们借鉴。

石瘿(甲状腺癌)的中医治法

古汉语中的“瘿”是一种长在颈部的瘤,公元100年左右,许慎编著的《说文解字》对此有说明。西晋的博物学家张华更是在其《博物志》中进一步的指出,“瘿”是一种地方性疾病,在湖北和长江南部山区一带发生,主要因为那里缺碘。这里的“瘿”既包含了良性的甲状腺肿,也包含了恶性的甲状腺癌。

唐代的孙思邈,将“瘿”分为五种,其中之一是“石瘿”,其余四种分别是气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿。“石瘿”的特点是“坚硬不可移”,这就是甲状腺癌的典型特点。至此,中医典籍中才出现了甲状腺癌的明确记载。但孙思邈虽然将瘿瘤分成了五种,却并没有将其治疗方法细分。

孙思邈治疗五种瘿瘤的方法是统一的,孙氏著作中的治疗瘿瘤的方如下:

方一:海藻、海蛤、龙胆、通草、昆布、石(一作矾石)、松萝(各三分)、麦曲(四分)、半夏(二 分),上九味,治下筛,酒服方寸匕,日三。禁食猪、鱼、五辛、生菜,诸难消之物。十日知,二十日愈。

方二: 小麦面(一升)、海藻(一两)、特生石(十两),上三味,以三年米醋渍小麦面,曝干,各捣为散合和,服一方寸匕,日四五服,药含极乃咽之。禁姜、五辛、猪、鱼、生菜、大吹、大读诵、大叫语等。

方三:昆布、松萝、海藻(各三两、 海蛤、桂心、通草、白蔹(各二两),上七味,治下筛,酒服方寸匕,日三。

方四:海藻、海蛤(各三两)、昆布、半夏、细辛、土瓜根、松萝(各一两)、通草、白蔹、龙胆(各二两)。上十味,治下筛,酒服方寸匕,日二,不得作重用方。

方五: 昆布二两,洗切如指大,醋渍含咽,汁尽愈。

方六:海藻(一斤,《短剧》作三两) 小麦曲(一斤)。上二味,以三年醋一升,溲面未,曝干,往反醋尽,合捣为散,酒服方寸匕,日三服。忌努力。(崔氏云∶疗三十年瘿瘤。)

方七:菖蒲、海蛤、白蔹、续断、海藻、松萝、桂心、蜀椒、倒挂草、半夏(各一两)、神曲 (三两)。上十二味,治下筛,以牛羊髓脂为丸如梧子,日服三丸。

此外还有五瘿丸方:取鹿靥以佳酒浸令没,炙干纳酒中,更炙令香,含咽汁,味尽更易,尽十具愈。这里的鹿靥就是鹿的甲状腺。

尚有陷肿散:治二三十年瘿瘤,及骨瘤、石瘤、肉瘤、脂瘤、脓瘤、血瘤,或息肉大如杯杆升斗,十年不瘥,致有漏溃,令人骨消肉尽,或坚或软或溃,令人惊悸,寤寐不安,身体蜷缩,愈而复发方。

乌贼骨、石硫黄(各一分)、钟乳、紫石英、白石英(各二分)、丹参(三分)、 琥珀、附子、胡燕屎、大黄、干姜(各四分),上十一味,治下筛,以韦囊盛,勿泄气。若疮湿即敷,若疮干猪脂和敷,日三四,以干为度。若汁不尽,至五剂十剂止,药令人不痛。若不消,加芒硝二两佳。

又有治瘿瘤方∶昆布 桂心(各一两) 逆流水柳须(一两) 海藻 干姜(各二两) 羊靥(七枚,阴干)。上六味,为末,蜜丸如小弹子大,含一丸咽津。

又有外用方: 矾石、芎(川芎)、当归、大黄、黄连、黄芩、白蔹、芍药(各二分)、吴茱萸(一分)。上九味,治下筛,鸡子黄和涂故细布上,随瘤大小浓薄贴之,干则易,着药熟当作脓脂细细从孔中出,须探脓血尽,着生肉膏。若脓不尽,复起如故。

此外,还记载了艾灸治疗五瘿之法:

瘿恶气,灸天府五十壮。(《千金翼》云∶又灸胸堂百壮。)

瘿上气短气,灸肺俞百壮。

瘿劳气,灸冲阳,随年壮。

瘿气面肿,灸通天五十壮。

瘿,灸天瞿三百壮,横三间寸灸之。又灸中封,随年壮。(在两足趺上曲尺宛宛中。)

诸瘿,灸肩左右相对宛宛处,男左十八壮,右十七壮,女右十八壮,左十七壮,或再三取瘥止。又,风池百壮,挟项两边。又,两耳后发际一百壮。又,头冲(一作颈冲。)

凡肉瘤勿治,治则杀人,慎之。(《肘后方》云∶不得针灸。)

孙氏的记载可谓全矣!只是混淆不清,无法分辨出何种方法最适合治疗石瘿。但从以上的方剂中,我们大致可以看出,孙氏收录的治疗甲状腺肿瘤的处方,基本都会大量用到富含碘元素的海产品如昆布、海藻、海蛤等。中医认为这类药物均有软坚散结的作用,现代医学中对甲状腺乳头状癌或滤泡型腺癌也是采用碘-131放射治疗。至今,中医治疗甲状腺癌还是离不开这些海产品。

孙氏著作中尚有治疗甲状腺肿瘤的外用法,既有外敷法,也有艾灸法。只是随着时代的发展,这些方法基本都被淘汰了。现代甲状腺癌患者多会先采用手术切除,再用其他方法进行治疗。手术治疗的效果较好,许多患者在手术治疗后,可存活二十年以上甚至终身不再复发。所以除非患者已经转移到难以手术的地方,或者术后出现复发迹象,其他的一般不建议单纯用中医治疗。

但对那些出现复发转移,失去手术机会的甲状腺癌患者,采用中医治疗有延长寿命的作用。当代中医界对石瘿的认识又比前辈们更进了一步。一般来说,中医认为甲状腺癌是由气血亏虚、肝郁气滞、血瘀毒结引起的,治疗应秉承扶正固本、益气养血、软坚散结、活血化瘀疏肝解郁、理气止痛、清肝泻火、化毒消瘤等思路。

扶正固本、益气养血常用生黄芪、沙参、当归、黄精、党参等;软坚散结常用海藻、昆布、瓦楞子、黄药子等;疏肝解郁常用柴胡、郁金、玫瑰花等;理气止痛常用香附、炒枳壳、元胡等;活血化瘀常用三棱、莪术、土鳖虫、片姜黄等;清肝泻火常用野菊花、山豆根、鱼腥草、夏枯草、玄参等;化毒消瘤常用蜈蚣、全蝎等。组方思路一般可参考生脉散、升降散、消瘰丸、逍遥散等方的合方为基础方,随证加减。

此外,中成药西黄丸(或西黄胶囊)、平消片(或平消胶囊)等均对甲状腺癌有一定的治疗效果,也是临床常用的治疗甲状腺癌的中成药。

除了这些常规的用药思路外,一些毒性稍大的中药也可用于甲状腺癌的治疗,如雄黄、蟾酥、山蛩虫、斑蝥等,但用此类药物时需要谨慎,医者要有足够的用毒药经验,也要叮嘱患者经常复查肝肾功能,以免发生严重的蓄积性中毒。笔者单用五倍子外敷过甲状腺癌,有一定的疗效。五倍子亦可粉碎成末,装入胶囊内服。

这就是人生

昨天,我的一个胃癌患者的儿子给我发了他自己的一份体检报告,咨询我他下一步该怎么办。彩超结果显示他的甲状腺有多发结节,大者已经超过1cm,结节的形态不规则,考虑为C-TIRADS 4b类结节。我告诉他这需要穿刺做病理,先确定这个结节是良性还是恶性,然后再做打算。

TI-RADS分级是根据甲状腺结节增大的程度和甲状腺恶性肿瘤的风险进行的一种分级,3级以下为良性,3级有2%的可能是恶性。4级很敏感,4级又分4a、4b和4c三个级别,4a类结节有10%的可能是恶性的,4b的恶性概率约为10%到50%,4c的恶性概率约为50%-90%。所以TIRADS 4b类的甲状腺结节需要穿刺活检,通过病理检测来判断是良性还是恶性。若为恶性,应尽早制定综合的抗癌方案。

这个患属只比我大两岁,今年2月19日他还带着他的母亲到北京来看我。他的前同事的父亲四年前确诊为胃癌后不愿意进行西医治疗(因为患者的老伴确诊为肠癌后采用西医治疗,生存期不到半年,这对他整个家庭此后的医疗决策都产生了很大的影响),找我治疗过,治疗的效果很好,复查时肿瘤已找不到,生存状态至今都很好。所以他和他的母亲很信任我,千里迢迢的从丹东到北京来见我。

万万想不到的是两个月后,他自己的体检结果会是这样。他只比我大两岁,他对他的母亲很孝顺,他母亲是在2018年查出胃癌的,这些年他一直带着母亲四处求医问诊。我们虽然没有详细地谈论他过去五年的经历,但是我从他母亲一大堆的体检报告和住院报告中是能够知道这对相依为命的母子在过去五年过的是什么生活的。

因为他正在经历的一切,我也曾经历过。只是我比他幸运一些,我在照顾我母亲的时候虽然也承受着巨大的压力,身体也拖垮了,但是没有到他这么严重的程度。我和他,两个年龄相仿的中年男性在这种时候真是不知如何交谈是好。在指导完他下一步该如何做后,我想说几句话安慰一下他,但是又觉得语言真是太苍白了。只能对他和他母亲的不幸表示惋惜,他的答复也很简略,仅说了“人生”二字,千言万语,无限感慨,都浓缩在这两个字中。

这就是人生。“人生”二字蕴含的滋味是什么,只有我们自己知道。尤其是对癌症患者和癌症患者家属来说,人生的酸甜苦辣真是不足为外人道也,说出来又有多少人能够理解呢?

我已经遇到太多陷入困境中的癌症家庭。疫情前,我的一个肺癌患者的老伴和女儿相继诊断出膀胱癌和脑瘤,全家覆没。当他们全家人的检查报告都放在我眼前的时候,我的心沉甸甸的,很不好受。我用我个人的影响力,为这个家庭募捐了几十万人民币,我自己也分几次捐了几千块钱给这个家庭。虽然只是杯水车薪,但也算是给这个陷入巨大不幸的家庭带来了一些实际的帮助,更重要的是,这个绝望的家庭在那一刻振作起来了。

不幸经常会接二连三地打击同一个家庭,前不久向我求助的一个神经母细胞瘤患儿的母亲,自己肾衰竭了。她请求我帮助她解决肾衰竭的问题,我没有这个能力,只能建议她到肾内科去。我看到她和她孩子的体检报告时,内心也很难受。我提出免除她孩子全部的诊费和药费,并且向她提议,用我的个人影响力为她的家庭募捐。

遇到特别困难的家庭,我偶尔会通过个人的影响力募捐,一次还是能募到几十万善款的,只是我轻易不动用读者和病友们对我的这份信任。有很多病人都值得同情,但是我的时间和能力很有限,所以只能优先照顾那些实在走投无路的病人。我的这些提议都被她婉拒了,这是一个很坚强的母亲,她只接受减免部分费用,她说如果我完全不收费,她今后将无法开口向我求助。至于募捐,她暂时不想接受。有些癌症家庭虽然陷入困境之中,但却依然自立自强,这令我极为钦佩。

在肿瘤患者和患者家属这个群体中,我们能够见到的真的是最悲惨的人生。绝症是命运之神下给人类的判决书,自收到这份判决书后,绝大多数患者和患者家属都会陷入抑郁、绝望与痛苦之中。肿瘤医生的职责不仅仅是要延长他们的生命,还需要把他们从这种抑郁、绝望与痛苦之中拯救出来。

我正处于近乎脱产的学习状态之中,这种状态要持续五年以上,可能要到2028-2030年才会结束。我对自己目前的水平和能力是不满意的,我希望通过数年的脱产式学习,提升自我,掌握更全面的医学知识,给癌症家庭带来更大的帮助。太多的癌症家庭陷入的不只是健康困境,还有经济和精神困境,他们需要最经济实惠而又有效的抗癌方案。一个医者只有掌握最全面的肿瘤医学方面的知识,才能给癌症患者制定出真正有价值的,又最经济实惠的抗癌方案,所以我们要不断提升自我。

绝大多数的癌症都是不可治愈的,带癌生存的患者们和他们的家人未来的人生之路是医生应该考虑的重要的问题。良好的医患关系建立在医生和患者彼此信任和理解的基础之上,医生要想得到患者的理解和信任,首先得有专业的技术素养和为病人及病人家属着想的职业良知。当一个人的人生因为疾病而变得阴沉灰暗时,与他们接触的医生若缺乏同情心和同理心,就很容易酝酿出严重的医患纠纷,许多医患纠纷的悲剧都是这么造成的。

我儿子不太想学医,我对他的选择表示理解和支持。我自己年轻时因为家庭贫困,家人体弱多病,在街头流浪过,睡过桥洞和候车室,甚至要过饭,深知底层人民之苦。这种人生阅历能帮助我在医疗活动中,对陷入困境中的癌症患者和癌症家庭产生天然的同情心和同理心。

所以我常常对家人说,我走上医学这条路是天意如此,我儿子生活在一个中产家庭中,他是体会不到我能体会到的这一切的。没有相似的人生体验,又怎能与我们要服务的对象产生心灵上的共鸣与共振呢?因为同样的原因,我不相信现在正火爆的AI技术能够替代得了医生,尤其是对病人们的人生感同身受的医生,因为医疗永远都不会是干巴巴的技术性问题。