漫长而又痛苦的告别——阿尔茨海默症

1906年,德国精神病学家阿尔茨海默注意到一位名叫Auguste D的女性患者的大脑中有一些特殊的变化,这位患者在51岁的时候由于记忆力减退、定向障碍、偏执和不可预知的行为去世。这位患者去世后,阿尔茨海默对她的大脑进行了尸检,他发现她的大脑里出现了畸形的蛋白质团(后来被称为斑块)和扭曲的纤维束(缠结),患者的脑结构有异于正常人。

1910年,阿尔茨海默的同事,另一位精神病学家Emil Kraepelin整理了阿尔茨海默的发现,他将这种病命名为阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,缩写AD),以纪念阿尔茨海默医生的贡献。阿尔茨海默症是一种慢慢破坏记忆和思维能力的脑部疾病,这种疾病与人的大脑功能的衰退有关。许多知名人物晚年都深受阿尔茨海默症困扰,英国首相铁娘子撒切尔夫人和美国前总统里根都是AD患者。

阿尔茨海默症影响着无数的老年人,痴呆患者中,约有60-70%为AD患者。目前,全球至少有5000万的AD患者,我国有约1000万的AD患者。预计到2050年,我国AD患者将超过4000万人。85岁以上的老年人中,约有三分之一为AD患者。

中国有句俗话叫“老小孩”,其意思是说人老了之后,心智逐渐退化到像小孩一样。老小孩就是阿尔茨海默症的典型表现,阿尔茨海默症患者的记忆逐年衰退,直到最后连至亲都辨认不出来。近期记忆明显不正常的减退是阿尔茨海默症早期的典型症状,由于老年人本身记忆力就会下降,所以阿尔茨海默症在患病初期往往容易被家属忽视,直到患者出现更严重的症状时才被发觉,只是为时已晚。多数阿尔茨海默症患者一经发现,便处于中晚期。早期患者可被治疗,中晚期患者很难治疗。

阿尔茨海默症从发现到患者去世,多数只能持续7年左右。阿尔茨海默症早期临床表现主要为记忆力衰退,患者常常忘记刚刚发生的事情或正在做的事情,比如他们在做饭的时候,忘记了自己正在做饭,做完了也经常忘记关煤气。一个问题他们会反复提问,刚刚问过的问题,几分钟后会再问一次,甚至会重复问好几次。这个阶段会持续3年左右。

在早期阶段,经有效的干预和治疗,并对患者基础疾病采取有效的控制手段,可以延缓阿尔茨海默症发展的速度,甚至将病情逆转,但多数患者在早期阶段得不到科学的诊治。

3年后,患者的病情进入中期,记忆力进一步下降,不记得自己或亲人的名字,认不出身边的亲人,也记不住自己的家庭住址,经常迷路,外出时容易丢失。患者在这个阶段会逐渐丧失基本的生活技能,无法自己洗漱、穿衣和上厕所。患者的性格也会发生明显的改变,他们敏感多疑,有关系妄想和被害妄想,有时会产生幻觉并出现攻击性行为。这个阶段患者很难独立生活,中期一般会持续2年。在中期,患者如果没有得到妥善的照料,容易因为急性感染或褥疮之类的并发症死亡。

到了晚期,患者的大脑功能严重衰退,只能终日卧床,无法与亲人沟通,大小便失禁,吞咽困难,无法顺利进食,需要全天候的照料。这个阶段的AD患者一旦受到感染,极容易因为抵抗力太差而迅速死亡。大多数患者在晚期死亡,这个阶段会持续1-2年。

阿尔茨海默症从发病到死亡的3-7年时间里,会给整个家庭带来沉重的经济负担。照料阿尔茨海默症患者不是一件容易的事情,患者情绪易激惹,容易抑郁、焦虑,并有攻击性,照料者不仅要承担较大的经济压力,也要承受很大的精神压力。这段照料之旅既漫长又痛苦,所以有人形容罹患阿尔茨海默症是在与家人做漫长而又痛苦的告别。

什么样的老年人更容易罹患阿尔茨海默症呢?通常,存在高血压、糖尿病、脑动脉硬化、高脂肪症、抑郁症等基础疾病的人进入老年后,更容易得阿尔茨海默症。无上述基础疾病,生活积极乐观,膳食合理,热爱运动,戒烟限酒,积极参加娱乐活动,经常阅读,勤用脑者不容易罹患阿尔茨海默症。

阿尔茨海默症是一种可以预防的疾病,目前,医学界认为膳食合理、科学用脑、舒缓情志、培养多项兴趣爱好、控制血压、控制血糖和控制血脂能降低罹患阿尔茨海默症的风险。此外,给老人补充维生素B12、叶酸、深海鱼油、维生素E等也能降低老人罹患阿尔茨海默症的风险。

阿尔茨海默症是继癌症、心脏病、脑血管病之后引起老年人死亡的第四大病因,这是一种比其他疾病更难照料的疾病,美国每年用于治疗和护理阿尔茨海默症老人的花费超过了千亿美金。阿尔茨海默症与遗传有一定的关系,但目前只有约5%的患者呈家族聚集性,其余95%的患者均为散发患者,阿尔茨海默症与环境和生活方式的关系更大。

大脑的退化是渐进式的,预防阿尔茨海默症需要从年轻时就开始。如果一个人到了中年,生活封闭消极,生活和工作上与人接触很少,不爱动脑,也不热爱学习,不爱运动,超重或肥胖,焦虑抑郁,那么TA到了老年就更容易罹患阿尔茨海默症。为了不给子女增加沉重的负担,我们有必要采取系列措施,用更健康的方式去生活,预防阿尔茨海默症。

外用消肿止痛的“安阳精制膏”

安阳精制膏是当代的一张外用膏剂方,收录在《中华人民共和国药典》一部2005年版中。该方组成为:生川乌24g,生草乌24g,乌药24g,白蔹24g,白及24g,木鳖子24g,木通24g,木瓜24g,三棱24g,莪术24g,当归24g,赤芍24g,肉桂24g,大黄48g,连翘48g,血竭10g,阿魏10g,乳香6g,没药6g,儿茶6g,薄荷脑8g,水杨酸甲酯8g,冰片8g。

制膏时,先将血竭、乳香、没药、阿魏、儿茶粉碎成粗粉,用90%乙醇制成相对密度为1.05的流浸膏,待冷后加入薄荷脑、水杨酸甲酯、冰片,混匀。其余的生川乌、生草乌等16味药,加水煎煮三次,第一二次各3小时,第三次2小时,将三次煎液合在一起,滤过,滤液浓缩至相对密度为1.25-1.30(80摄氏度下)的清膏。与上述流浸膏合并,混匀,另外加8.5-9倍重的由橡胶、松香等制成的基质,制成涂料,进行涂膏,盖衬,切成8×0.5cm的小块。用时取一块,贴敷患处。

安阳精制膏有许多药厂生产,有现成的中成药可买到,网购或在线下药店均能找到,所以患者使用本方时不用如此费事。本方的功效为消积化癥,逐瘀止痛,舒筋活血,追风散寒,主治癥瘕积聚,风寒湿痹,胃寒疼痛,手足麻木。在使用本膏时,患者忌食不易消化的食物。

安阳精制膏中的川乌、草乌、乌药、肉桂等均为强效的温经散寒、消肿止痛药;白蔹清热解毒、消肿散结;白及止血消肿;木鳖子、三棱、莪术为常用的破血消肿之药,也是常用的抗肿瘤中药;当归、大黄、赤芍、血竭、乳香、没药、阿魏、儿茶均有活血消肿作用;冰片、薄荷脑、水杨酸甲酯透皮性很好,也均属速效止痛药;木通通经活络、利水消肿,木瓜舒筋止痛。所以这个方子组合起来,就是一种多靶点的消肿止痛外用膏药。

本方可用于缓解癌痛,本方在止痛的同时,也能适度抑制肿瘤的进展,可作为体表可触及的肿瘤的辅助用药。本方也可以用于治疗慢性胃炎引起的胃痛和动脉粥样硬化引起的肢体疼痛和麻木。

川乌、草乌和白芨、白蔹本为十八反中的药对,但一来中医的十八反本来就不科学,川乌、草乌、附子这些颜色黑的药与白及、白蔹这些药物之所以被认为药性相反,只是因为古人觉得白和黑是相反的,这种想法没有科学性;二来外用药很安全,即便属十八反中药对,也不用担心有太大的副作用。

晚期肿瘤患者多肌肉消瘦、皮肤松弛,贴膏药时容易伤及皮肤,如果患者用安阳精制膏时出现过敏或皮肤不耐受现象,不宜再用。膏药外贴时间过长不透气也容易导致皮肤破裂,所以本膏使用时每次贴2-4小时为宜,或夜里入睡时贴上,起床后揭下。如患者癌痛剧烈,需要持续贴,中间也应有间隔,间隔期应使用一些护肤品。

温中消积,行气化滞的“红丸子”

“红丸子”一方出自《太平惠民和剂局方》绍兴续添方,该方组成为:荆三棱(浸软,切片),蓬莪术、青皮、陈皮(去白)各5斤,干姜、胡椒各3斤。制法为将以上药共为极细末,用醋面糊为丸,如梧桐子大小,矾红为衣。每次服用30丸,饭后用生姜汤送服,每日2次,小儿酌减。

本方功效为温中消积,行气化滞,主治脾胃寒凝气滞、胸闷腹胀、食欲不振、腹有痞块以及妇女气滞血瘀,致成症瘕。现代多以本方治疗慢性胃炎、胆囊炎等消化道疾病见腹胀痞满者,也可辅助治疗消化道肿瘤和妇科肿瘤。

本方中的干姜、胡椒味辛性热,温中散寒;三棱、莪术破血行气、攻坚消积;青皮、陈皮消积化滞,行气止痛,矾红软坚散结,诸药结合,就是一张很好的攻坚散结的方子。本方中的三棱、莪术、青皮等均有抗癌消肿作用,是现代常用的抗肿瘤中药,所以本方确实有一定的抗肿瘤作用。但一般不建议单用本方治疗肿瘤,因其成功率较低。

红丸子中所用的三棱、莪术、青皮、矾红等属孕妇禁用药,所以本方不适合孕妇使用,另外消化道出血者使用本方也应慎重。

表里双解、泻热通下的“防风通圣散”

防风通圣散出自《宣明论方》,在《伤寒标本》中,它又有一个名字叫“通圣散”。防风通圣散组成为:防风、川芎、当归、白芍、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各5钱(15g),石膏、黄芩、桔梗各1两(30g),滑石3两(90g),甘草2两(60g),荆芥、白术、栀子各2钱5分(7.5g)。

用时将以上药共制成粗末,每次取2钱,用水一碗(约300ml),加生姜3片,煎至六分碗(约180ml),去滓。温服,每日2次。

不过防风通圣散是一张经典名方,效果显著,有许多药厂将其生产为丸剂。防风通圣丸属于OTC用药和医保用药,大多数医院和药店都有出售,丸剂比散剂更方便服用,所以现代患者基本都服丸剂。

按照传统中医理论,防风通圣散是一张经典的表里双解的处方,既可解表邪,又可清里热。方中的防风、荆芥、麻黄、薄荷叶、连翘等均为解表药,石膏、黄芩、栀子、甘草又都有清热作用,大黄、芒硝为泻下药,滑石利尿,川芎、当归、白芍活血补血,白术健脾。

所以这张方子的作用非常综合,它是治疗风热壅盛,表里三焦俱实引起的身热烦躁、头痛昏眩、口苦而渴、咽喉不利、胸膈痞闷、腹部胀痛、谵妄惊狂、手足抽搐、大便秘结、小便短赤,以及小儿诸疳积热、丹毒斑疹、风肿火眼、舌苔黄腻、脉洪数或弦滑的代表方剂。

现代多以防风通圣丸治疗急性呼吸道疾病所致的发热、便秘、身痛、荨麻疹、玫瑰糠疹、结膜炎、麦粒肿等,也可以之治疗癌热、癌痛兼见大便秘结、尿黄、汗多、口干等症状者。防风通圣丸还能降糖、降脂、降压,所以现代也常以之治疗高脂血症、肥胖症和2型糖尿病。一些慢性的呼吸道疾病如气管炎、哮喘、鼻窦炎等急性发作时见上述症状者,亦宜用防风通圣丸治疗。

防风通圣丸所治疗的疾病属于中医所说的“温病”,中医认为治疗温病时,要为温邪开一条出路,所以多需要采用发汗、利尿、泻下等方法,多数方剂只采用以上三种方法中的一种,但防风通圣丸则三种并用,表里双解。

中医界历来有一句话:“温病下不嫌早,伤寒下不嫌迟”,伤寒类疾病在表邪未解时,不宜用利尿和泻下药,否则病情会加重。那么如何区别温病和伤寒呢?要点在于是否有壮热口渴、尿黄便秘等症状,伤寒患者发热时不口干口渴、小便清、也不便秘。温病略相当于我们今天所说的风热感冒,伤寒略相当于我们今天所说的风寒感冒,其临床表现不大一样,所以用药有区别。伤寒没有得到较好的治疗,风寒化热,又能转化为温病。用药时要注意甄别患者的临床症状,选用最适宜的药物。

现代药理研究显示防风通圣丸也是一种可以治疗多种现代高发病(高脂血症、高血压、肥胖、心律失常)的中成药,防风通圣丸能显著减轻肥胖小鼠体重和腹膜后白色脂肪重量,增加棕色脂肪组织中线立体细胞色素C氧化酶活性和产热指标二磷酸鸟苷结合能,能活化棕色脂肪。同时,它还能调节血脂、抗动脉硬化,减轻血管平滑肌的缺血、坏死和弹性纤维的断裂等病理变化,抑制血管功能及组织的障碍。防风通圣丸也能降低心率和血压,对血压高、心动过速有一定的缓解作用。

但防风通圣丸有致泻作用,素来脾虚便溏的患者用之宜谨慎。大黄中所含的大黄醌对肠道也具有双向调节作用,它既可通便,久用又会导致习惯性便秘,所以长期便秘(尤其是老年性便秘者)应慎用含有大黄的防风通圣丸。防风通圣丸中所含的滑石吸入人体后,也会有致癌的风险。所以久用本方也会有一定的风险,患者只宜把本方作为一种暂时性用药,不宜长久服用。

医学和生物学让我学会了用中性的眼光看世界

学习的医学和生物学知识越多,我看待这个世界上的一切,越趋近于中性。何谓中性?大概就是不想做任何道德和价值评判。以前我也曾经有一套善恶是非的标准,如今这套标准渐渐地越来越淡,以至于无限的趋近于无了——之所以说是无限的趋近于无而不是完全的无,是因为几十年的惯性作用,偶尔条件反射式的有那么一瞬间会对当下发生的事情有评判。但很快理性就会告诉我,这样做是不对的,也是完全没必要的,是在犯错和自寻烦恼。

在一个医生的眼里,这世界上几乎不存在无病之人。我们了解的病种越多,我们识别其他人身上存在的身心疾病的能力就越强。常人所看到的是是非非和善善恶恶,在医生眼里可能就要与某种疾病的病理反应挂钩。

一个人焦躁易怒或畏惧退缩,我们会想到TA的神经系统可能受到损害而不是想到TA的人品存在什么问题。这就像看到一个人弯腰弓背,表情痛苦时,我们可能会想到TA的脊椎或腰椎受到损害了或阑尾炎发作了一样。看到杀人犯的新闻,我们会自然而然地去想为什么这个人会发展为杀人犯,是他继承了反社会人格的基因还是因为他在儿时受到了虐待以至于有暴力倾向?

继续深入学习和接触各种人后,这种对疾病的刻板的认识也渐渐的淡化了。因为如果你想更深入的了解各种身心异常反应,就要深入到各种各样的“患者”群体之中,去倾听他们的心声,理解他们的脑回路。久而久之,就会与他们产生同理心,理解他们真正的感受,并不再希望以一种“他者”的视角去评判他们。每个人在自然规律的作用下,都有其自己的一套生存法则和行为逻辑,这些是生物对环境的反应,尽管有时令人难以接受,但也情有可原,因为它们不是人的自由意志能左右的。

当然,理解他们真正的感受并不代表我们能走进他们的内心,获得他们的信任,以及与他们建立起较好的关系,帮助到他们。有些身心上的问题从客观上是无法被解决的,这些问题带来的一系列的社会问题也是无解的。比如偏执型人格障碍患者根深蒂固地对这个世界缺乏信任,它又像其他的A类人格障碍一样,是几乎不可被治愈的。再高明的医生也无法帮到他们,在这种情况下,我们只能是尊重自然规律,不去做强求性的改变。

我如今不愿意给患者贴上任何标签,我想将来医学更发达点,或许可以用不同的生物学特征这类字眼来代替疾病这种专业词汇。因为事实确实如此,所谓的“病人”与那些所谓的“健康人”(实际上世上几乎找不出来一个完完全全的“健康人”)相比,只不过是存在某些不同的生物学特征而已。比如说癌症患者只是其身上有一部分的体细胞凋亡的方式不同于非癌症患者的细胞,再比如说精神障碍患者也只是脑部结构存在一些不同于多数人的特征,这些从本质上来说都是一些生物学特征。

我之所以希望用这种眼光来看待“疾病”,是因为我希望从心底里去把各种各样的病患中性化。因为有许多疾病都存在污名化的现象,这种污名化现象导致病人受到了恶意的对待。现代医学的发达促进了大家对各种疾病的深入了解,但与此同时也造成了许多新的精神问题。一个被诊断为癌症的人拿到诊断书的那一刻就像被雷电击中了一样,一个双相型情感障碍患者被诊断出来后,身边多数人也会从此把他当另类孤立起来。

我们谈医源性的伤害,大多数时候指的是手术刀、辐射线之类的对身体有破坏作用的东西给身体造成的伤害。但我们忽略了一个最大的医源性伤害,那就是随着医学知识的普及,许多病人和病人家属在了解自己的疾病之后,出现了继发性的心理障碍。他们对疾病的恐惧心理严重的破坏了他们的生活,他们身边的人对疾病的一知半解也导致这些患者们从此可能不得不活在歧视之中。

我遇到大量的恐癌者,他们反反复复陷入惊恐与焦虑之中,生怕自己得了癌症,反复做检查——有些最后真的因为检查时受到的辐射过多而得了癌症。我也遇到许多患者家属咨询我癌症会不会传染(正确答案是癌症不传染),因为他们家人中有人得了癌症,他们害怕被传染,从此与患者形成了一层以前不曾有过的隔阂。还有一些精神疾病患者的家属在得知自己的亲人患了精神疾病后,开始有意识地与病人保持距离甚至抛弃他们,使得他们处于孤立无援的状态。

我想这个社会要想不形成新的歧视与隔阂,最终还是需要人类共同把各种身心疾病问题中性化,把它们归类为生物学特征,而不是疾病。实际上,大多数疾病本质上就只是异常的生物学特征导致的对环境的不适应。

举例来说,反社会人格者的基因和行为方式几乎就是天生的,他们无法与这个社会相融合是一种巨大的不幸,他们自己也不愿意继承这种不好的基因。我相信将来有一天人类的文明会进步到对“罪犯”也怀有基本的同情心,废除死刑,尽可能地创造条件避免他们伤害其他人。人类的医学将来也有望发展到在人出生之前就利用基因剪辑技术,把那些严重影响个人幸福和社会安定的基因移除的程度。

从人道主义立场来看,许多罪犯最应该被送入的是精神病院而非监狱。当然,现阶段的精神病院的自由度和舒适性未必比得上监狱,而且现代精神病院也会要求病人做些力所能及的手工,这与监狱里的犯人们要踩缝纫机很相似。犯人进监狱坐了几年牢可能就出来了,但许多精神病患者进了精神病院,一辈子都可能出不来了——他们要走出来,需要医生和家属同意,而非法官判决。

大多数疾病是人类这个物种在进化的过程中,不可避免的会出现的基因多样化现象。人类的肤色、相貌都会有很大差异,其他方面存在各种各样的差异又何足为怪?每个生物的身上都存在遗传和变异现象,我们既像我们的父母,又不像我们的父母。我们从我们的父母身上继承了许多基因,但我们在自己的生活环境中又发生了许多变异。有些变异会影响我们的健康和幸福,有些变异不会影响我们的健康和幸福。这些变异导致我们每个人都存在一些突变型基因,只是有些突变型基因不致命,另一些则可能会危及我们的健康和生命而已。

当我们从科学的视角而非道德的视角去看待这些问题的时候,我们会变得心平气和。我们不会因为某些人的生物学特征所致的种种与我们不同的行为而生气,我们知道这些只是他们的生物学特征所致的各种自然现象。如果这些现象可能会对我们自己造成伤害,我们可以采用一些应对措施保护好自己就可以了,完全不必因为这些现象产生不好的情绪反应。

当知识积累到一定的程度,我们的认知和心态都会发生翻天覆地的改变。我们不再会以简单的是非善恶的标准去衡量他人的各种行为,我们会深思这些行为背后的生物学机理和自然规律,这会让我们不再容易愤愤不平,也不再容易冲动。我们会更理解别人的行为,更同情别人的不得已之处,这会帮助我们与外界和解。人一旦与世界达成了和解,也就不会再那么痛苦了。